A definição do reajuste do plano de saúde individual em -8,19% pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) expôs o contraste com os reajustes praticados nos planos para empresas. 

Com base em valores apurados pela ferramenta de BI (Business Intelligence) da Arquitetos da Saúde, o índice de reajuste médio dos últimos 12 meses é de 15,22% nos planos corporativos. O índice considera os reajustes nominais (média aritmética por contrato) e desconsidera quem teve desconto (número equivalente a 8,5% de todos os contratos que tiveram reajuste no período).

Essa diferença trouxe novamente ao grande público um debate que nunca deixou de ser realizado pelos envolvidos no mercado: os critérios para o cálculo de reajustes usados pelas operadoras.

É certo que 15,22% é um índice elevado se considerarmos os índices oficiais de inflação do país. Mas também é certo que a inflação oficial não é o único (nem o mais importante) fator determinante para o reajuste de planos empresariais. O que também acontece na definição da ANS para os planos individuais.

Neste artigo, vamos falar sobre os dois principais fatores de reajuste de planos empresariais, e como entender o cálculo feito pelas operadoras.

VCMH

A primeira variável para definição do reajuste dos planos empresariais é a VCMH (Variação de Custos Médico-Hospitalares).

A VCMH é a variação do custo per capita que a operadora tem com uma determinada carteira (coletiva ou individual) de um ano para o outro. Trata-se de um índice único, independente da realidade distinta de cada cliente.

O conceito é complexo porque na variação dos custos de saúde não está inclusa somente a variação do preço dos serviços contratados pelos planos, mas também a variação da demanda e da complexidade do gasto (perfil dos tratamentos, ampliações de rol, novos pacotes de serviços, etc).

Ou seja: populações do mesmo tamanho podem ter demandas ou custos de rede distintos em função de outros critérios, tais como idade média, região, tipos diferentes de regulação médica, abrangência e rede credenciada, entre outros.

Sinistralidade

O segundo fator que mais influencia no reajuste é a sinistralidade. Que, aliás, só existe em contratos de pré-pagamento (que são a grande maioria no Brasil). 

A sinistralidade é o indicador calculado com base nos sinistros em relação à receita.Os contratos em geral têm um limite técnico de 70% de sinistralidade (ou seja, os contratantes só podem gastar 70% do valor do prêmio), ainda que no Brasil a taxa média de sinistralidade esteja historicamente em 84%.

Ou seja: há no mercado uma acomodação diante do fracasso de tentar cumprir os contratos. E isso está institucionalizado, mesmo que não de forma oficial.

Como calcular?

O cálculo da sinistralidade é simples e chegar ao índice de reajuste também é, já que basta dividir a sinistralidade pelo limite técnico.

Isso é uma tarefa aparentemente simples, certo? É preciso considerar o histórico de utilização do plano de determinada empresa, referente ao período base do reajuste, e multiplicar a VCMH indicada pela operadora. Mas é justamente nesse ponto que começam as dificuldades. 

A sinistralidade tem relação com a massa assistida no contrato, mas nem todas as empresas têm relatório gerencial adequado para entender as motivações da demanda e pressões do custo. Por vezes, os relatórios disponibilizados focam em sinistralidade e rankings. É interessante, formaliza o índice, mas não oferece elementos de gestão.

Já a VCMH segue contratualmente o índice indicado pela operadora, porém, quanto maior a o cliente, é potencialmente menor a relação de sua VCMH real versus a da operadora. Aliás, desconhecemos uma operadora de grande porte que faz uma apresentação pública e estruturada da sua VCMH ao mercado.

Mais desafios

Pensando em escala, como fazer essa conta com um grande número de vidas? Nem todas as empresas têm ferramentas, estrutura ou conhecimento para isso.

Essa dificuldade vale tanto para o relatório gerencial limitado quanto para a VCMH. É possível calcular a VCMH e antecipar se o próximo reajuste será muito ou pouco impactado pelo índice verdadeiro da população daquela empresa.

Um gestor que conhece sua VCMH e sua sinistralidade tem condições de debater uma melhor proposta de reajuste com argumentação técnica ou contraproposta de gestão ou mitigação por parte da operadora (ou ambos). Dessa forma, a negociação fica equilibrada e não unilateral, com apenas a operadora tendo a informação no melhor detalhe.

O que fazer?

A primeira ação é tomar conhecimento da própria realidade e se tornando um protagonista na negociação com a operadora. O ideal é, na verdade, chegar à mesa de negociação com um índice de reajuste já apurado, para identificar se ele está muito abaixo ou condizente com a proposta de revisão.

Na Arquitetos da Saúde, somos especialistas em calcular a VCMH e a sinistralidade de empresas ou até mesmo reestruturando seus indicadores de gestão interna do plano médico a fim de oferecer uma consultoria com todo o apoio.

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