Que atire a primeira pedra quem nunca se surpreendeu com um aumento repentino no preço do plano de saúde – principalmente para quem faz 59 anos. É o chamado “reajuste por mudança de faixa etária”.
Esse mecanismo foi criado para equilibrar os custos de operadoras com beneficiários que atingem idades em que utilizam mais os serviços contratados.
Essa “surpresa” pode ser comum para usuários individuais, mas não pode acometer gestores de planos de saúde empresariais. Estes devem estar prontos para absorver o aumento de custos decorrente das mudanças de faixa dos seus colaboradores.
Neste texto, detalhamos o mecanismo do reajuste por faixa etária em planos de saúde, investigando seus fundamentos e consequências para os beneficiários. Entender o funcionamento desse mecanismo é crucial para a tomada de decisões fundamentadas na gestão do plano de saúde.
O que é o reajuste por faixa etária?
Já explicamos aqui no nosso blog que o sistema de saúde suplementar funciona como um seguro e opera sob a lógica do mutualismo, com algumas peculiaridades. De forma geral, quando o beneficiário paga pelo seu plano ele está, na verdade, ajudando a custear todo o grupo onde está inserido.
E essa divisão também vale para grupos etários – e, aqui, a lógica aplicada é a mesma da previdência social. O avanço da idade faz com que os beneficiários utilizem mais os serviços dos planos de saúde, o que deixa o preço mais caro.
Mas este valor é também pulverizado para os grupos mais jovens – o chamado “pacto intergeracional”. Os mais novos ajudam a financiar o custo do plano para os mais velhos – lembrando que os jovens de hoje serão os idosos de amanhã, em um ciclo que, em tese, deveria ser saudável e autossustentável.
Divisão por faixa etária – origem e mudanças
A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e a Resolução nº 6 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), de 4 de novembro de 1998, já estabeleciam faixas etárias e uma diferença máxima permitida entre o prêmio cobrado da primeira e o da última faixa etária.
A resolução determinava que o preço da última faixa (70 anos ou mais) poderia ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos). Além disso, beneficiários com mais de 60 anos e que participavam do contrato há mais de 10 anos não poderiam sofrer a variação por mudança de faixa etária.
Esse dispositivo agia como um incentivo ao esquema de subsídio entre diferentes grupos etários, garantindo um pagamento menor no futuro em troca de um pagamento maior no presente.
Estatuto do Idoso
A Lei n° 10.741, de 1º de outubro de 2003, chamada de Estatuto do Idoso, vedou a variação de preços dos planos em razão da idade para todos os maiores de 60 anos. Com isso, a regulação do setor precisou se adaptar.
A Resolução Normativa da ANS nº 63, de 20 de dezembro de 2003 (revogada em dezembro de 2022 pela RN nº 563, porém, sem alterações em seu texto) estabeleceu novas faixas e limites adicionais para a variação dos prêmios: entre a primeira e a sétima faixa e entre a sétima e a décima faixa. É a regra em vigor até hoje.
A divisão ficou assim:
- 0 a 18 anos
- 19 a 23 anos
- 24 a 28 anos
- 29 a 33 anos
- 34 a 38 anos
- 39 a 43 anos
- 44 a 48 anos
- 49 a 53 anos
- 54 a 58 anos
- 59 anos ou mais
A resolução determina que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18). Além disso, a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
Situação atual
Segundo a ANS, o Brasil tem atualmente 50,7 milhões de beneficiários de planos de saúde (dados de agosto de 2023). As duas faixas etárias dos extremos da pirâmide – 0 a 18 anos e acima de 59 anos – são justamente as que concentram mais pessoas. De 0 a 18 anos são aproximadamente 12 milhões de beneficiários. Com mais de 59 anos, 8 milhões.
O Painel de Precificação mostra a média do valor registrado como nota técnica atuarial e em geral apresenta diferenças em relação aos valores efetivamente comercializados pelas operadoras. No entanto, sua variação percentual por faixa etária é rigorosamente respeitada. Ele indica que os preços praticados pelas operadoras de planos de saúde para usuários com mais de 59 anos são os maiores valores, com média de R$ 1.877 de mensalidade (dados de junho de 2023). A análise dos preços por faixa etária mostra a evolução gradual entre todas elas.
*Dados referentes a junho de 2023
Reflexo danoso
Na prática, podemos dizer que o Estatuto do Idoso, criado para proteger essa população, acabou tendo um efeito inverso, gerando cobranças excessivas para um grande grupo (acima dos 59 anos), com hábitos de utilização e necessidades diferentes entre si.
Soma-se a isso o desequilíbrio na proporção de jovens e idosos nos planos de saúde e o cenário negativo se completa. Como já mencionado, é o chamado “pacto intergeracional”, que acontece também na Previdência Social e é fundamental dentro da lógica mutualista nos planos de saúde.
Com o número de jovens beneficiários da saúde suplementar diminuindo constantemente nos últimos anos, e o de idosos aumentado, há desequilíbrio na equação e aumento nos custos das empresas. A operação fica deficitária no setor, já que a regra atual de variação por faixa etária limita o reajuste da última faixa etária, como explicamos no decorrer do texto.
Como sempre, o sistema se adapta. Vale mais uma vez a máxima do “não existe almoço grátis”. Mais uma distorção de um mercado que ainda precisa se modificar bastante em busca de justiça, equilíbrio e eficiência.
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