Planos de saúde são um produto. Você paga um determinado valor mensal para ter acesso a alguns serviços – consultas, pronto-socorro, exames. Mas não se trata de um produto comum. Não apenas por lidar diretamente com um bem bastante precioso – nossa saúde –, mas também por estar incluído em um modelo com muitas variáveis, tanto para os contratantes como para os contratados.
Vários conceitos explicam essas variáveis, mas hoje vamos nos debruçar sobre o que talvez seja o mais primordial: o mutualismo. Nos acompanhe nessa leitura para entender melhor.
Bom pra todo mundo
O mutualismo é um termo usado na biologia que foi incorporado pelo mundo dos negócios, principalmente por empresas de seguro. Originalmente, ele serve para designar a relação entre seres de diferentes espécies que se beneficiam mutuamente. Por exemplo: as plantas e as abelhas. Ao mesmo tempo em que obtém seu alimento do pólen das flores, a abelha ajuda a planta na sua reprodução.
O mutualismo corporativo baseia-se na concepção de que é mais fácil suportar coletivamente as consequências danosas de riscos individuais do que deixar o indivíduo, só e isolado, exposto a essas consequências.
Esse modelo foi implantado primeiro pelas seguradoras, mas acabou sendo incorporado por muitos outros setores, com algumas adaptações de acordo com cada ramo de atividade.
Vamos assistir um filme?
Embora não seja um conceito muito popular, o mutualismo está presente em vários tipos de negócio, mesmo nos mais modernos. As plataformas de streaming, por exemplo, são um tipo de mutualismo.
A grosso modo, elas funcionam da seguinte maneira: compram os direitos de transmissão de determinadas obras por um período e público limitados – isso mesmo: há obras disponíveis em alguns países, mas não em outros. E, quando o serviço disponibiliza algum novo conteúdo, ele já sabe exatamente até quando ele vai ficar no ar.
E é por meio da divulgação dessas obras que ela consegue novas assinaturas – e mais dinheiro para adquirir cada vez mais licenças e até mesmo produzir seus próprios filmes e séries.
Por enquanto, há muito em comum com os planos de saúde, certo? Acesso a serviços baseado no pagamento de uma taxa mensal, níveis de cobrança diferentes de acordo com os serviços acessados…
Operação de alto risco
Bom, é aqui que começam as diferenças. Nas plataformas de streaming, não importa quantas vezes o cliente utilize o serviço. Ele pode assistir apenas um ou 300 filmes no mês – isso não muda nada para a plataforma porque ela já gastou com a aquisição das licenças ou com o custo de produção anteriormente. É uma operação com gastos/receitas controladas, de baixo risco.
No plano de saúde, não é assim. Os serviços médicos têm custos distintos, e o volume de utilização de cada um deles pelos beneficiários faz bastante diferença, principalmente porque são custos que a operadora ainda vai ter que pagar aos prestadores (médicos, hospitais, laboratórios…). Sem esquecer que esses preços mudam sempre – diferente do valor dos contratos, que é reajustado apenas uma vez por ano. Uma operação de alto risco.
Como a operadora ganha, então?
A pergunta certa, na verdade, é: mesmo assim, as operadoras ganham? Às vezes sim, às vezes não. Às vezes menos, às vezes mais. De acordo com a ferramenta de BI (Business Intelligence) da Arquitetos da Saúde, em 2021, as operadoras encerraram o ano com um resultado positivo de R$ 2,8 bilhões (o equivalente a 1,18% das receitas totais). Em 2020, o resultado havia sido maior: R$ 26,7 bilhões (8,42% da receita – vale lembrar que 2020 foi um ano atípico por causa da pandemia, como já explicamos neste texto).
É o mutualismo que faz as operadoras ganharem (ou perderem menos). Elas definem o preço de determinado plano de saúde com base em índices de incidência, prevalência e mortalidade pelas doenças exigidas no rol de cobertura, de acordo com a faixa etária e região. São cálculos bastante complexos e regulamentados pela ANS.
Ou seja: o valor que você paga todo mês pelo seu plano de saúde considera uma média de utilização dos serviços, não por você, mas pelo grupo ao qual você pertence. Você não paga o plano de saúde só para você. O valor vai para um fundo da operadora usado para pagar os serviços do seu grupo. Isso é mutualismo.
É por isso que está errada a ideia de que estamos “jogando dinheiro fora” quando não utilizamos serviços médicos. E também é errado pensar que você paga “para outra pessoa usar”. O valor sustenta o fundo que garante a viabilidade do seu plano, para o grupo ao qual você está inserido.
Mas isso é justo?
Como dissemos acima, planos de saúde fazem parte de um negócio. E o mutualismo foi o melhor modelo encontrado para seu alicerce. O próprio SUS (Sistema Único de Saúde) também utiliza o mutualismo. O dinheiro dos seus impostos sustenta o sistema, mesmo que você nunca o acesse.
Aqui, vale lembrar que as operadoras e planos integram o mercado de saúde suplementar – o termo é tão comum que quase sempre esquecemos o que ele significa. É um suplemento. Uma opção. Você só acessa se quiser (e puder pagar).
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A Arquitetos da Saúde é uma empresa que trabalha com consultoria para a gestão de planos empresariais, além de uma ferramenta de BI (Business Intelligence) voltada para o mercado de saúde suplementar.
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