As resoluções normativas da ANS que você precisa conhecer

O sistema de saúde suplementar tem uma “pedra fundamental”: a Lei 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde. Foi essa lei que normatizou o funcionamento da saúde privada no Brasil. E, apesar de ter sofrido alterações desde então, continua sendo o alicerce regulamentar do setor.

Mas a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) regulamenta o sistema por meio de Resoluções e Instruções Normativas bastante importantes. Elas definem obrigações das operadoras e detalham os direitos dos contratantes e beneficiários. Atualmente, existem 585 resoluções normativas (até setembro de 2023), sem contar todas as instruções normativas, súmulas e outros tipos de despachos.

Neste texto, apresentamos um resumo das principais resoluções e instruções fundamentais para conhecimento do contratante de plano de saúde empresarial, que envolvem aspectos de análise, gestão e decisões de desenho do plano de saúde.

A seleção apresentada não significa necessariamente a lista definitiva para cada contexto específico do contratante, nem resume todos os pontos críticos que um gestor pode ser questionado ao longo da sua condução do acompanhamento do plano de saúde contratado.

Porém, tratam-se de assuntos relevantes e recorrentes envolvendo desde os requisitos mínimos para um contrato de plano de saúde coletivo até aspectos relacionados ao beneficiário, como, por exemplo, a declaração pessoal de saúde ou o reajuste do produto.

Principais resoluções normativas da ANS para planos de saúde empresariais

RN 557 (revogou a RN 195)

Sobre o que é: Formas de contratação ou de manutenção da condição de beneficiário e carências permitidas.

Resumo

Definição do vínculo do beneficiário (coletivo empresarial): Os sócios, administradores, demitidos ou aposentados que contribuíram, trabalhadores efetivos e temporários, os estagiários e menores aprendizes e os respectivos dependentes desses titulares, compondo o grupo familiar até o terceiro grau de parentesco (segundo por afinidade) podem integrar esta modalidade.

Isenção de carência para planos coletivos empresariais com mais de 30 beneficiários

Os prazos máximos de carência são:

1. 24 horas para urgências e emergências;
2. 300 dias para parto;
3. Até 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias;
4. Isenção de cobertura parcial temporária(CPT) para planos coletivos empresariais com mais de 30 beneficiários;
5. Não pode haver cláusula de agravo ou CPT nos casos de doenças ou lesões preexistentes desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.

Limitações e definições para o reajuste

1. Periodicidade mínima de 12 meses;
2. Impossibilidade de aplicação de percentuais diferenciados para o mesmo produto dentro do mesmo contrato;
3. Equivalência de mensalidades (beneficiários existentes e aqueles que vierem a ser
   incluídos);
4. Diferencia-se do reajuste por mudança de faixa etária.

IN 28 / DIPRO (revogou a IN 23 DIPRO)

Sobre o que é: Cláusulas obrigatórias no registro de produtos com reflexo para os contratos de planos de saúde.

Resumo

O anexo I da Instrução Normativa 28 trata das informações mínimas contratuais a serem observadas. É importante levar em conta que os contratos de planos de saúde celebrados entre duas empresas foram previstos pela ANS com um ótimo resumo, não apenas das garantias mínimas obrigatórias do contrato para que exista transparência, mas também para compreender o conjunto dos direitos da contratante e dos beneficiários conquistados pela lei 9.656 e pela regulação e instruções posteriores da ANS.

RN 565 (revogou a RN 309)

Sobre o que é: Pool de Risco. Dispõe sobre o agrupamento de contratos coletivos de planos privados de assistência à saúde para fins de cálculo e aplicação de reajuste.

Resumo

Agrupamento de contratos para empresas com até 29 beneficiários

1. Distribuir para um grupo determinado o risco inerente à operação de cada um
   deles;
2. Obrigatório agrupamento de contratos para empresas menores do que 30 vidas;
3. Percentual único de reajuste para agrupamento;
4. Permitido três sub-agrupamentos;
5. Outros cortes de beneficiários.

RN 558 (revogou a RN 162)

Sobre o que é: Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), Cobertura Parcial Temporária (CPT) e Declaração Pessoal de Saúde (DPS).

Resumo

Declaração de Saúde e Doenças ou Lesões Pré-Existentes (DLP)

1. Formulário para informar DLP que saiba ser portador no momento da contratação do plano de saúde;
2. Orientação, sem custos;
3. Omissão de informações – suspensão ou rescisão;
4. Após perícia médica, operadora não poderá alegar omissão de informação.

Dispõe sobre Cobertura Parcial Temporária (CPT) e agravo

1. CPT admite por um período de até 24 meses a suspensão da cobertura relacionada exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas;
2. Agravo como opção à cobertura parcial temporária.

RN 565 (revogou a RN 171)

Sobre o que é: Reajuste em planos médico-hospitalares com ou sem cobertura odontológica

Resumo

Estabelece critérios para aplicação de reajuste das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência suplementar à saúde, médico-hospitalares com ou sem cobertura odontológica, contratados por pessoas físicas ou jurídicas.

Reajuste de planos de saúde:

1. Mudança de faixa etária e variação de custos (anual);
2. Aplicação conforme as normas contratuais livremente combinadas;
3. Reajuste único para o mesmo contrato;
4. Previsão dos aumentos para cada mudança de faixa etária.

RN 566 (revogou a RN 268)

Sobre o que é: Garantia de acesso assistencial (prazos e rede)

Resumo

Principais prazos máximos para atendimento (dispõe sobre a garantia de atendimento aos beneficiários de plano privado de assistência à saúde).

Consulta com generalista | 7 dias úteis
Consulta nas demais especialidades | 14 dias úteis
Análises clínicas (amb) | 3 dias úteis
Medicina diagnóstica e terapia (amb) | 10 dias úteis
Internação | 21 dias úteis
Urgência/Emergência | Imediato (determinada pelo médico assistente)

Garantias da abrangência da rede – Da Indisponibilidade de prestador Integrante da Rede Assistencial no Município:

I – Prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
II – Prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

RN 488 (revogou a RN 279)

Sobre o que é: Aposentados e demitidos. Dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656.

Resumo

Dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656. Regulamenta o direito de manutenção da condição de beneficiário para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados que contribuíram para os produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do artigo 1º da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.

1. Definição de coparticipação e contribuição;
2. Contribuição exclusiva para dependentes;
3. Prazo mínimo e máximo da extensão do plano;
4. Extensão ao grupo familiar;
5. Manutenção em caso de morte do titular;
6. Pagamento integral e adesão espontânea;
7. Comunicação formal ao colaborador.

RN 509 (revogou a RN 389)

Sobre o que é: Dispõe sobre a transparência das informações no âmbito da saúde suplementar, estabelece a obrigatoriedade da disponibilização do conteúdo mínimo obrigatório de informações referentes aos planos privados de saúde no Brasil.

Resumo

Tópicos: Informações obrigatórias para beneficiários

1. Componente de cadastro;
2. Componente de utilização de serviços.

Tópicos: Informações obrigatórias para contratante

1. Extrato de cálculo de reajuste:
a. critério técnico adotado para reajuste;
b. definição de parâmetros/variáveis do cálculo;
c. demonstração de memória de cálculo;
d. demonstração do período de observação;
e. canal de atendimento da operadora.

Como encontrar as resoluções

Para conhecer todas as resoluções, acesse o site da ANS em https://www.ans.gov.br/legislacao/busca-de-legislacao e faça a consulta pelo tema, origem, assunto, tipo de norma, número da norma e outros filtros.

Além deste canal de buscas, a ANS formatou um painel com o compilado dos atos normativos da Agência, onde é possível consultar listas dos documentos e, ainda, acompanhar o andamento do processo de revisão e consolidação dos atos normativos inferiores a Decretos, produzidos na ANS. Basta acessar https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor, clicar em “Painéis Dinâmicos” e “Atos Normativos da ANS”.

Outra dica é ficar atento ao próprio site da ANS, que noticia sempre que uma nova Resolução Normativa entra em vigor, ou em sites e portais de notícia especializados em saúde.

Conclusão

É importante dizer que muitas RNs foram elaboradas para substituir, anular ou acrescentar pontos em RNs anteriores. Então, não se assuste com o excesso de números. Algumas delas, recentemente, foram apenas atualizadas em sua numeração, sem alterações em seus conteúdos.

Como dissemos, as resoluções apresentadas neste texto são apenas as mais fundamentais, que preenchem lacunas importantes da Lei dos Planos de Saúde e servem como guia para a atuação de operadoras, prestadores de serviço e contratantes.

Conhecer a legislação é crucial para uma atuação eficiente na gestão dos planos de saúde, independente do elo da cadeia.

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