Sinistralidade é um conceito que tira o sono de operadoras de saúde e de muitos gestores de benefícios em empresas. Ao longo do tempo, a sinistralidade passou a ser vista como uma das grandes vilãs dos contratos de planos de saúde.

Tornou-se comum culpar a sinistralidade pelo reajuste elevado dos contratos, quando na verdade ela é apenas uma consequência, e não a causa. E pode refletir um desequilíbrio anterior na relação do cliente com a operadora.

Neste artigo, a Arquitetos da Saúde inaugura uma nova seção do blog, explicando conceitos do mercado e relacionando-os com o momento atual. Vamos lá?

O que é sinistralidade?

A sinistralidade é o índice que mede a relação despesa / receita de uma carteira composta pela massa de beneficiários que utilizam serviços médico-hospitalares.

Vamos explicar melhor com um exemplo hipotético que sempre gostamos de usar. Suponha-se que uma empresa paga à sua operadora, em prêmios ou receita, R$ 100.000 por mês. Os contratos com as operadoras geralmente preveem que os colaboradores podem gastar até 70% do prêmio em serviços ou despesas médicas todos os meses.

Ou seja: R$ 70.000. Isso é o sinistro dentro do limite esperado. Os outros R$ 30.000 são usados pela operadora de forma resumida para despesas administrativas, comerciais e a sua própria margem de lucro. Esse superávit é denominado limite técnico.

Mercado sem teto

Mas é claro que nem sempre os beneficiários do contrato da empresa gastam apenas os R$ 70.000 previstos em contrato. Na verdade, quase sempre gastam mais – em média, historicamente essa taxa no Brasil varia de 82% a 84% do valor do contrato. Atualmente (indicador atualizado para o primeiro trimestre de 2022), está em 86%.

Quer dizer: o contratante paga por 70%, mas usa 84% (em média). Esses 14 pontos percentuais são o excedente da sinistralidade. A operadora tenta recuperar esse déficit na forma de reajuste do contrato, permitido uma vez ao ano, muito embora de fato quase nunca consiga repor todas as defasagens.

De fato, existem alguns contratos em que os gastos não alcançam os 70% – neste caso, os gestores do plano empresarial devem ficar atentos, porque têm um argumento forte para a manutenção dos seus preços sem reajuste ou até mesmo requerer descontos de acordo com o tamanho do contrato negociado. 

Vale lembrar aqui que o uso dos termos “prêmio”, “sinistro” e “sinistralidade”, ainda que possam variar nas definições dos contratos de operadoras que não são do tipo seguro saúde, não é à toa. Eles derivam do mercado de seguros, que opera sob uma lógica simples: você estabelece um prêmio para segurar algo mediante a análise de ocorrência de riscos. Com um detalhe: há um teto para isso. Um limite do que pode ser ressarcido.

E aí está a diferença para o plano de saúde: nele, não há teto. Nosso sócio Luiz Feitoza discorre sobre essa analogia neste artigo.

Conclusão

Em um mercado de saúde “ideal”, a sinistralidade seria muito mais previsível e menos emblemática. Um problema mais pontual e fácil de ser corrigido. Mas acabou se tornando o indicador mais perseguido pelos gestores de plano de saúde, a ponto de ser o gatilho mais importante para o reajuste de contratos de planos empresariais, mais até que a VCMH (Variação do Custo Médico-Hospitalar).

Como dissemos no início do texto, a sinistralidade é a consequência de um problema maior, e não a causa dele. Ela só aparece porque há um desequilíbrio no prêmio ou no sinistro. 

E isso tudo é negociável, mesmo que com margens restritas, nos contratos. Mas, principalmente, é algo gerenciável, pois se a sinistralidade é o efeito, temos que focar na causa que pode ser o sinistro (gestão da demanda através do cuidado com as pessoas) ou o prêmio que pode eventualmente estar subprecificado se a demanda está em níveis considerados normais.

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Conhecer a sinistralidade é algo que faz diferença na negociação de contratos de planos empresariais. Na Arquitetos da Saúde, trabalhamos com consultoria para que empresas possam conhecer a própria sinistralidade (e outros indicadores), ganhando informações importantes para a negociação de contratos.

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