Quando usamos o termo “saúde suplementar”, não podemos considerar um ente único, um organismo uniforme que se comporta de forma equânime. O setor é complexo, formado por atores com interesses diversos – e muitas vezes, opostos.
Nossa intenção aqui é oferecer um guia didático sobre quais são esses atores, suas formas de atuação e objetivos. Principalmente para quem não está tão familiarizado com a saúde suplementar, mas também para quem atua com ela.
Podemos dividir os integrantes do mercado de saúde suplementar em três grandes grupos: agentes diretos, intermediários (comercialização e gestão) e ambiente regulatório. É sobre eles que nos debruçamos neste texto.
Saúde suplementar
- Agentes diretos da cadeia produtiva
– Operadoras
– Contratante
– Beneficiários
– Prestadores de serviços
– Fornecedores - Intermediários (comercialização e gestão)
– Administradora de benefícios
– Corretores de plano de saúde
– Consultorias - Ambiente regulatório
– ANS
– Judiciário
– Conselhos/Associações
– Cade
– Anvisa - SUS (Sistema Único de Saúde)
- Conheça a Arquitetos da Saúde
Agentes diretos da cadeia produtiva
Formam o “core” das operações na saúde suplementar. É em torno deles que todos os outros agentes orbitam. Basicamente, o mercado só existe por causa das suas ações. São eles:
Operadoras
São as empresas que mantêm os planos de saúde. Elas se dividem em modalidades distintas de atuação: seguro, autogestão, medicinas de grupo, cooperativas ou entidades filantrópicas. Todas seguem o mesmo rol de coberturas definido pela Lei 9.656/98, a chamada Lei dos Planos de Saúde, e atualizado periodicamente pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Sim, isso mesmo: todas elas atuam seguindo o mesmo marco regulatório.
Contratante
São as pessoas jurídicas (por meio da contratação dos planos coletivos empresariais), indivíduos (através das entidades de classe na modalidade coletiva por adesão) ou, ainda, indivíduos sem vínculo com pessoas jurídicas que acessam os serviços por meio dos planos individuais/familiares. Esses agentes contratam e pagam os serviços para acesso à saúde suplementar.
Beneficiários
Os beneficiários são os consumidores finais dos planos de saúde e têm acesso ao sistema por meio das operadoras, podendo ter a sua contratação feita individualmente ou coletivamente, a partir de empresas ou entidades de classe com as quais mantêm vínculo.
Prestadores de serviços
São os estabelecimentos de saúde (hospitais, laboratórios e unidades de medicina diagnóstica) e profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos etc) que atendem aos beneficiários de plano de saúde a fim de garantir as coberturas estabelecidas em contrato por meio de credenciamento com as operadoras, formando assim uma rede médica de atendimento que varia de acordo com o plano de saúde contratado. É a chamada “rede credenciada”. Os prestadores são remunerados pelas operadoras, que por sua vez recebem dos beneficiários pela contratação dos planos.
Fornecedores
São as empresas responsáveis pelo fornecimento de materiais, equipamentos médicos e medicamentos ofertados diretamente ou por distribuidores para os prestadores de serviços ou, em alguns casos, diretamente às operadoras para fornecimento aos beneficiários.
Intermediários (comercialização e gestão)
São os agentes que atuam como em uma simbiose para atender operadoras, beneficiários (ou grupos deles) e prestadores de serviços.
Administradora de benefícios
Pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos de saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das seguintes atividades:
- Promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes;
- Contratar plano privado coletivo de assistência à saúde na condição de estipulante;
- Oferecer planos para associados das pessoas jurídicas contratantes;
- Proporcionar apoio técnico na discussão de aspectos operacionais.
Corretores de plano de saúde
Idealmente, profissional ou empresa com título de habilitação (previsto pela Lei 9.594/64) para exercer a atividade de intermediação de negócios de seguros. No caso específico do plano de saúde, não é mais obrigatória a certificação, muito embora a maioria das operadoras ainda exijam o CNAE específico de corretores e agentes de seguro. Os corretores são o principal canal comercial das operadoras de planos de saúde, que com o tempo perceberam que é melhor delegar essa função mediante o pagamento de comissões sobre os contratos do que manter grandes equipes de venda.
Consultorias
Empresas de consultoria, não necessariamente corretoras, envolvidas na intermediação de negócios ou na definição dos mais diversos assuntos de gestão do plano de saúde para pessoas jurídicas contratantes ou outros estipulantes de plano de saúde coletivo. São empresas que conhecem o mercado e suas nuances, conseguindo negociar contratos para atender o interesse de seus clientes (geralmente, empresas que contratam planos de saúde como benefício a seus funcionários).
Ambiente regulatório
São as instituições que arbitram e tomam decisões quando há conflito (ou justamente para evitá-los) entre os agentes diretos da cadeia produtiva. Vamos a eles:
ANS
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) foi criada na esteira da Lei 9.656/1998 com a finalidade institucional de “promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no país”. Suas principais competências são:
- A definição de teto máximo de reajuste para os planos individuais e familiares;
- A fiscalização de reajustes aplicados aos planos coletivos;
- A criação da lista denominada “rol de procedimentos e eventos em saúde”, popularmente conhecido como rol da ANS.
Também cabe à ANS é criação de Resoluções Normativas que regulam o setor no âmbito infralegal, de modo a criar orientações e padrões para o exercício de direitos relacionados aos planos de saúde, seguindo a Lei dos Planos de Saúde (9.656/1998)
Judiciário
São os tribunais de primeira ou segunda instância em municípios e estados, além dos órgãos federais (STF e STJ, por exemplo) que são acionados para tomar decisões a respeito de pontos conflitantes, especialmente na relação entre beneficiários e operadoras de saúde. Uma decisão recente e bastante polêmica, por exemplo, foi a que definiu o rol de procedimentos da ANS como exemplificativo, e não taxativo.
Conselhos/Associações
São as entidades de classe e de defesa do consumidor formadas como um “contrapeso” na balança de relações das operadoras com os órgãos reguladores. De forma geral, são entidades que lutam por mais direitos dos beneficiários no atendimento dos planos de saúde.
Cade
O Cade (Conselho Administrativo de Defesa Econômica) é uma autarquia federal, vinculada ao Ministério da Justiça, responsável pela defesa da livre concorrência em todo o território nacional. Suas atividades compreendem desde o fomento da livre concorrência até a investigação e decisão, em última instância, de matéria concorrencial, como condutas anticompetitivas e fusões ou aquisições empresariais que possam criar monopólios.
No âmbito da saúde suplementar, o Cade atua para controlar fusões entre operadoras a fim de evitar abusos econômicos. Em 2019, o Cade e a ANS chegaram a assinar um acordo de cooperação técnica para troca de informações e ações em conjunto.
Anvisa
Outra agência reguladora, a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) atua no âmbito da saúde suplementar fiscalizando os fornecedores de equipamentos, e busca reduzir os riscos dos produtos e serviços médicos, buscando a qualidade e excelência.
As principais vantagens dessa conexão é a promoção de uma fiscalização mais assertiva e voltada para os prestadores de serviço que utilizam os materiais ou medicamentos, a fim de evitar práticas irregulares e facilitar a coordenação e articulação entre as agências, fazendo com que as instituições atuem de acordo com as diretrizes fixadas pelo Ministério da Saúde.
SUS (Sistema Único de Saúde)
É o sistema que tem como objetivo garantir o acesso universal e igualitário à saúde para todos os cidadãos brasileiros. A Saúde Suplementar existe muito em função da incapacidade da saúde pública em absorver toda a demanda existente, e o próprio termo “suplementar” diz muito sobre isso – diferentemente da previdência privada, por exemplo, que é vista como complementar. De certa forma, o SUS também se relaciona como um fornecedor da Saúde Suplementar como referência em pesquisas e até mesmo no atendimento exclusivo de algumas patologias.
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