A gestão de planos de saúde empresariais é uma tarefa complexa e desafiadora, na qual os gestores desempenham um papel fundamental na busca pela eficiência, qualidade e sustentabilidade dos benefícios oferecidos aos colaboradores.
No entanto, um aspecto frequentemente negligenciado e que merece atenção especial é o risco assistencial. Você já parou para considerar o impacto que o risco assistencial pode ter sobre o seu plano de saúde empresarial?
Neste texto, exploraremos o que exatamente é o risco assistencial, por que é crucial conhecê-lo e como as empresas podem gerenciá-lo de maneira eficaz. Compreender e agir proativamente em relação a esse aspecto é vital para a sustentabilidade financeira do plano, a satisfação dos beneficiários e o sucesso a longo prazo de sua estratégia de benefícios.
O que é risco assistencial?
Já falamos em outras oportunidades sobre como os planos de saúde seguem a lógica do mercado de seguros. Pois também é daí que vem o risco assistencial – embora, nos seguros, os termos mais comuns sejam “risco financeiro” ou “risco segurado”.
Esse conceito diz respeito à probabilidade de uma seguradora ter que pagar indenizações ou benefícios devido a eventos previstos na apólice de seguro, como acidentes, doenças, danos materiais, entre outros.
Ou seja: no contexto dos planos de saúde, o risco assistencial refere-se à combinação do nível e composição do acesso dos beneficiários aos serviços de saúde (frequência de utilização por tipo de serviço) e de quanto esses serviços acessados custam (severidade).
Além disso, há de se avaliar outros fatores que podem influenciar e refletir como agravo ou atenuação do risco assistencial. Tais fatores podem ser inerentes a quem busca o serviço, como o gênero da população, sua idade média ou o ramo de atividade de uma empresa, por exemplo, ou relacionado ao produto e rede assistencial oferecidos pela operadora, como a abrangência do plano, a segmentação assistencial, os modelos de remuneração estabelecidos com a rede credenciada etc.
O que pode influenciar o risco assistencial
Existem diversas variáveis que podem influenciar o risco assistencial em um plano de saúde empresarial. Alguns dos principais fatores incluem:
Perfil dos beneficiários
A idade, sexo e histórico de saúde dos beneficiários influenciam diretamente os padrões de utilização dos serviços de saúde. Por exemplo, um plano com um grande número de beneficiários mais idosos tende a enfrentar um risco assistencial mais elevado.
Cobertura do plano
A amplitude e a abrangência da cobertura de serviços de saúde oferecidos pelo plano também desempenham um papel crucial. Planos com cobertura mais abrangente tendem a ter um risco assistencial mais alto.
Tendências médicas
Avanços na medicina e novas tecnologias podem aumentar os custos dos cuidados de saúde, pois introduzem tratamentos mais caros. O conhecimento das tendências médicas atuais é essencial para avaliar e gerenciar o risco assistencial.
Comportamento dos beneficiários
O comportamento dos beneficiários, como a busca frequente por cuidados médicos ou a adesão a programas de prevenção, também influencia o risco assistencial.
Promoção da saúde e prevenção
Programas de promoção da saúde e prevenção de doenças podem ajudar a controlar o risco assistencial, reduzindo a necessidade de tratamentos desnecessários, caros e hospitalizações.
Conheça a sua população
Os gestores de planos de saúde empresariais precisam estar cientes do risco assistencial e adotar estratégias para monitorá-lo e controlá-lo. Isso inclui a análise de dados, o desenvolvimento de políticas de gestão de saúde eficazes e a colaboração com prestadores de serviços médicos para otimizar os custos e a qualidade dos cuidados de saúde prestados aos beneficiários do plano.
O gerenciamento adequado do risco assistencial é fundamental para garantir a sustentabilidade financeira do plano e a satisfação dos colaboradores.
Sabemos que essa não é uma tarefa fácil. Exige tempo, profissionais capacitados e dedicados a esse tipo de tarefa e, eventualmente, o uso de ferramentas e sistemas para os cálculos. Mas traçar um perfil populacional detalhado é fundamental para estabelecer uma boa política de benefícios.
Vá além da Declaração pessoal de saúde (DPS)
A Declaração Pessoal de Saúde (DPS) é um formulário que o beneficiário deve preencher com informações sobre suas condições de saúde. A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o beneficiário saiba ser portador pode ocasionar a suspensão ou a exclusão do plano, mas… Essa omissão sempre é uma possibilidade.
Por isso é importante que o gestor atue com base em dados coletados no mundo real – o histórico de uso de procedimentos médicos e hospitalares de cada beneficiário. Só assim é possível identificar se determinado colaborador tem predisposição a doenças, exigindo tratamentos dispendiosos. Isso é conhecer o risco assistencial.
Não se trata de identificar esses funcionários e marcá-los com uma tinta vermelha de caneta. O objetivo é saber exatamente com o que você está lidando para poder contratar e negociar planos de saúde mais adequados, que possam atender a demanda da sua população. E também para estabelecer programas de prevenção que possam reduzir danos, não com a intenção de restringir o acesso das pessoas, mas que a utilização seja de maneira consciente e que atenda a todos.
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A Arquitetos da Saúde é uma consultoria especializada em gestão de planos de saúde que pode te ajudar a encontrar a melhor saída na relação da sua empresa com a operadora de saúde, aliando as necessidades financeiras com as demandas dos colaboradores – e considerando o risco assistencial da sua população.
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