Falar sobre a cobertura do plano de saúde não é tão simples como parece. O primeiro conceito que vem à cabeça para os planos regulamentados desde 1998 pela Lei 9.656 é o Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a lista de procedimentos que todo plano deve oferecer.
Mas há uma classificação anterior, tão importante quanto: a segmentação assistencial. É ela que define o tipo de serviço médico que o contratante de plano de saúde terá à disposição. E, a partir dela, o Rol da ANS pode ficar maior ou menor.
Vamos entender melhor essa diferenciação neste texto. Explicaremos ainda cada segmentação assistencial e o que os gestores de planos de saúde devem considerar sobre o assunto na hora de escolher um produto para sua empresa.
Cobertura do plano de saúde
O que você vai encontrar neste artigo:
- O que é segmentação assistencial?
- Entenda as segmentações assistenciais
– Ambulatorial
– Cobertura Hospitalar sem Obstetrícia
– Cobertura Hospitalar com Obstetrícia
– Plano de Referência
– Odontológico - Como escolher a segmentação ideal para minha empresa?
- Cuidado com o “diferencial”
- Alguns insights adicionais
- Conheça a Arquitetos da Saúde
O que é segmentação assistencial?
A segmentação assistencial nada mais é que a divisão dos serviços que são oferecidos em cada tipo de plano de saúde. Ele é dividido nos seguintes conjuntos de serviço principais: Ambulatorial, Hospitalar, Odontológico ou Plano referência (explicaremos melhor cada um deles abaixo). Além disso, a segmentação Hospitalar ainda pode ser sem ou com obstetrícia.
Os conjuntos não são excludentes. Ou seja: você não precisa escolher apenas uma segmentação na hora de fazer o seu contrato. Dessa forma, podemos classificar as segmentações em combinações, das mais simples às mais completas:
- Ambulatorial
- Hospitalar sem obstetrícia
- Hospitalar com obstetrícia
- Exclusivamente Odontológico
- Ambulatorial + Odontológico
- Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia
- Referência
- Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
- Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
- Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
- Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
- Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
Entenda as segmentações assistenciais
Quer dizer: a combinação entre as segmentações cria essas 12 possibilidades de segmentação existentes na hora de escolher a cobertura de um plano de saúde. Vamos falar melhor sobre cada segmentação:
Ambulatorial
Essa cobertura é mais “básica”. E, por excluir eventos de internação, tende a ser mais barata. Inclui serviços de saúde como consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e outros procedimentos ambulatoriais não internados.
Nessa segmentação, os atendimentos de emergência estão limitados a um período de 12 horas a partir do momento do atendimento. Ou seja: não há cobertura de diárias para internações.
Além disso, cabe ao beneficiário assumir a responsabilidade pelos procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, mesmo que realizados na mesma unidade de prestação de serviços e em um período inferior a 12 horas.
Cobertura Hospitalar sem Obstetrícia
Oferece serviços apenas em regime de internação hospitalar, com exceção da atenção ao parto. Conforme a legislação, não é permitido estabelecer limites de tempo para internação. A acomodação hospitalar nessa segmentação pode acontecer em padrão enfermaria ou quarto privativo.
Se o atendimento de emergência ocorrer durante o período de carência do plano, a cobertura será equivalente à do plano ambulatorial, sem a cobertura de internações que ultrapassem as primeiras 12 horas.
Cobertura Hospitalar com Obstetrícia
Nessa segmentação, além do regime de internação hospitalar, também está incluída a atenção ao parto. É garantida, ainda, a cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto. A acomodação hospitalar nessa segmentação pode acontecer em padrão enfermaria ou quarto privativo.
Em caso de necessidade de assistência médico-hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes no período de carência, a operadora deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.
Plano de Referência
Instituído pela Lei nº 9.656/98, o Plano Referência engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, mas com acomodação em enfermaria. O atendimento de urgência e emergência deve ser integral após as 24 horas da sua contratação.
Odontológico
Essa segmentação garante atendimento odontológico completo, incluindo consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames complementares e tratamentos realizados em ambiente ambulatorial.
Quando relacionados a um evento de plano de saúde, esses procedimentos são solicitados pelo cirurgião-dentista assistente para complementar o diagnóstico do paciente, seguindo o Rol de Procedimentos da ANS.
Como escolher a segmentação ideal para minha empresa?
Lembra que no início do texto mencionamos que o Rol da ANS pode ficar maior ou menor de acordo com a segmentação escolhida? Por exemplo: se eu contrato uma cobertura apenas ambulatorial, a operadora não terá custos de internação na carteira. E esses custos de forma geral representam aproximadamente metade dos custos de saúde de qualquer população tratada.
Ou seja: essa escolha impacta diretamente no custo assistencial e portanto pode ser uma oferta de valor mais acessível do plano de saúde para a sua empresa.
Da mesma forma, se a segmentação escolhida for a mais completa possível Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia + Odontológico, o plano terá que cumprir todas as possibilidades previstas no Rol de Procedimentos obrigatórios da ANS, mas sabendo que o custo deste plano será maior.
Cuidado com o “diferencial”
É importante considerar que muitas vezes, no contrato da operadora, a descrição dos procedimentos cobertos não é um diferencial se estes já pertencem ao Rol da ANS. Os diferenciais seriam somente aqueles que estivessem fora do rol, por exemplo, cirurgias plásticas estéticas.
De modo geral, é preciso que os gestores tenham conhecimento de seu público de beneficiários. Quais são suas necessidades? Além disso, a empresa deve saber exatamente onde quer chegar com sua política de benefícios.
Alguns insights adicionais
A segmentação que lidera a contratação de planos de saúde é a modalidade Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (cerca de 80% do total). E isso não é por acaso.
As empresas sempre optaram pela segmentação mais completa. Isso acabou diminuindo muito a oferta de planos ainda ativos de comercialização para as outras segmentações. A comparação do beneficiário sobre o que é um plano de saúde está muito solidificada em sua mente.
Entretanto, o desafio que temos hoje é que, levando em consideração os altos custos e reajustes acima da inflação, empresas têm pensado em maiores downgrades do plano de saúde e pode ser realmente que para alguns contextos específicos em regiões que, por exemplo, tenham uma boa rede pública hospitalar, um plano sem segmentação hospitalar seja suficiente.
Ou, ainda, uma pequena empresa com beneficiários de idade média mais elevada pode não se interessar por cobertura obstétrica.
Uma coisa é certa. Na maioria das vezes é necessário perguntar à sua operadora sobre a existência dessas segmentações disponíveis em seu portfólio de planos ativos para comercialização.
Conheça a Arquitetos da Saúde
Tomar uma decisão como escolher a segmentação assistencial (ou diferentes segmentações) para a sua empresa pode ser bastante desafiador.
Você pode contar com nossa ajuda. A Arquitetos da Saúde é uma empresa especializada em consultoria para a gestão de planos de saúde. Estamos prontos para mapear suas necessidades e apontar as melhores soluções para a escolha de coberturas.
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