O autismo tem ocupado um espaço de destaque nas discussões sobre os planos de saúde e seus custos. O debate não é novo, mas se intensificou no começo deste ano de 2024, quando a Folha de S.Paulo publicou uma reportagem dizendo que o autismo já superava o câncer no que diz respeito aos gastos das operadoras de saúde com tratamentos.
A reportagem se baseia em um levantamento da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) que identificou que o custo com terapias de TEA (transtorno do espectro autista) e TGD (transtornos globais de desenvolvimento) superou 9% do custo médico, enquanto os tratamentos oncológicos ficaram em 8,7%. Há alguns anos, alega a Abramge, esses custos com TEA e TGD superavam os custos médicos em 2%.
Estava acesa a fogueira: entidades de classe e de defesa do consumidor criticaram o jornal, dizendo que ele estava agindo como um “porta-voz” das operadoras e transformando o autismo em vilão.
Fato é que, a despeito de eventuais vieses nos dados, o autismo pode, sim, levar a um desequilíbrio em contratos de planos de saúde empresariais. Neste artigo, pretendemos nos aprofundar no tema, mostrando primeiro como chegamos até aqui e, depois, oferecendo alguns caminhos para gestores que precisam lidar com esse tipo de tratamento em suas apólices.
Por que o tratamento de autismo é tão caro?
Em primeiro lugar, porque é um problema complexo que demanda atendimento de diversos tipos de profissionais – psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos. Mais que isso: profissionais que devem ser especialistas em lidar com casos de TEA.
Aqui entra também a boa e velha lógica da oferta e demanda. É comum ouvirmos que “antes não havia autismo” e que agora os casos aumentaram. É mais ou menos verdade – há pesquisas que de fato apontam a interferência de fatores ambientais nos casos de TEA, e, aqui, não nos debruçaremos sobre elas.
De forma geral, a ampliação do conhecimento e das pesquisas sobre o tema facilitaram o diagnóstico, mas a quantidade de profissionais capacitados para atender os casos não cresceu na mesma proporção. O resultado disso é um aumento na demanda com a oferta de serviços reduzida. Isso criou verdadeiras “ilhas” de tratamento do TEA.
Os preços não são tão diferentes de qualquer tratamento feito na rede particular, mas o tratamento mais comum, conhecido como terapia ABA (sigla em inglês para Applied Behavior Analysis), exige de 10 a 40 horas por semana de sessões com profissionais multidisciplinares. Alguns milhares de reais por semana. Para um único paciente.
Rol exemplificativo
Para entender melhor o que acontece no momento, é preciso resgatar o debate em 2022 sobre rol taxativo e rol exemplificativo para a lista de procedimentos que devem ser cobertos por planos de saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Em linhas gerais, o rol taxativo (que vigorava até 2022) estipulava de forma clara o que o plano deveria cobrir, sem exceções – a não ser, é claro, por via judicial. O rol como exemplificativo – como ficou decidido pela Lei Complementar 14.454/2022 – serve apenas como um exemplo do tipo de serviço que pode ser prestado.
Ou seja: os planos deveriam cobrir a terapia ABA. Em julho de 2022, inclusive, a ABA foi incluída no rol de forma taxativa. Acrescente aí outra decisão da ANS, também de julho de 2022, que acabou com a limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Para os beneficiários, parecia ótimo, mas não foi bem assim.
Diante da inviabilidade financeira do custeio para as operadoras, houve até mesmo casos de negativas do tratamento relatados pela mídia. Mais que isso, muitas passaram a procurar a Justiça a fim de obter liminares para interromper tratamentos em andamento. A lógica aqui é: se há planos que se negam a fazer esse tipo de atendimento, e nada acontece com eles, porque logo eu devo fazer?
Então, o tema voltou aos tribunais (de onde, na verdade, nunca saiu). Há uma variedade enorme de situações e desfechos. Há casos em que os beneficiários conseguem derrubar integralmente ou parcialmente a necessidade de pagamento de coparticipação; há casos em que o contratante do plano de saúde fica sem qualquer amparo, tendo de se virar com as linhas do contrato previamente assinado, e há ainda os casos em que decisões antigas estão sendo revistas.
Não há um padrão. Nenhum lado está satisfeito. E o histórico de situações similares nos ensina que, cedo ou tarde, alguma decisão em busca de uniformidade será tomada.
Autismo no plano de saúde empresarial: como lidar
Lidar com tratamentos de custos elevados, como o autismo, em planos de saúde empresariais requer uma abordagem cuidadosa e estratégica por parte dos gestores.
- Primeiro, é crucial que os gestores comuniquem claramente com os beneficiários sobre as coberturas do plano, especialmente no caso de tratamentos de custos elevados. Isso pode ajudar a evitar mal-entendidos e frustrações.
- Implemente programas de gerenciamento de casos para pacientes com condições de custo elevado. Isso pode ajudar a coordenar o cuidado, fornecer suporte ao paciente e garantir que os tratamentos sejam administrados de forma eficiente.
- Esteja preparado para negociar com as operadoras de saúde para obter preços mais acessíveis para tratamentos de custos elevados. Isso pode envolver a negociação de tarifas com hospitais, laboratórios e outros prestadores de serviços médicos.
- Importante: reconheça que pacientes com condições de custo elevado podem enfrentar desafios emocionais e psicológicos significativos. Ofereça suporte emocional e psicológico, como aconselhamento e grupos de apoio, para ajudá-los a lidar com o estresse e a ansiedade associados ao tratamento.
O que pensamos sobre tudo isso
A despeito da situação individual de cada família, que respeitamos profundamente, sob a ótica dos planos de saúde, o autismo não difere muito de qualquer outra doença que demanda tratamento altamente especializado – tal como o câncer, doenças neurodegenerativas, doenças raras etc.
O debate atual só tomou corpo porque vivemos uma situação de desequilíbrio financeiro profundo no pós-pandemia, para as operadoras e prestadores de serviço – e a conta, quem paga, são os contratantes de planos de saúde. E foi justamente neste momento que a procura pelo TEA cresceu – e ultrapassou os custos de tratamento com câncer, como constatou a Abramge.
De uma forma ou de outra, o fato do autismo ter se tornado esse problema é mais uma mostra do desequilíbrio da cadeia da saúde suplementar. Se um tipo de tratamento tem o custo tão elevado a ponto de inviabilizar o acesso a ele, é porque esse acesso precisa ser revisto – desde a regulamentação, passando pelos prestadores de serviços e modelo de negócios das operadoras.
No contexto do mercado de saúde suplementar, o autismo é apenas um sintoma.
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