Organização de Processo e Método
Em nosso Estudo de Caso, abordamos nesta edição a Organização de Processo e Método. Ao observar de perto algumas empresas de serviços especializados e de ótima reputação no mercado, muitas vezes percebemos que a eficiência interna naquilo que elas mais brilhantemente oferecem – seu core – é exatamente onde há mais fragilidade, às vezes até expondo-as a riscos. Em se tratando especificamente do plano de saúde, isso fica claro quando o custo começa fatalmente a subir! Aí, já com a fragilidade exposta, é chamado o especialista para ajudar. A questão é que isso nunca acontece de forma proativa, ou seja, nunca antes do problema já estar instalado. Na sessão Estudo de Caso trazemos fatos comuns aos gestores de planos de saúde corporativos. Por meio da troca de informações sobre práticas de gestão, acreditamos que podemos aprender, melhorar e buscar a satisfação do cliente.
Casa de ferreiro, espeto de pau
É desafiador observar nas grandes marcas o quanto os processos internos nem sempre funcionam de forma tão organizada quanto os produtos oferecidos quando há uma convergência entre o processo e o core da empresa. Já observamos empresas de tecnologia cujo cadastro dos colaboradores não dispõe de tecnologia no mesmo nível. Hospitais que não conseguem estruturar um programa de saúde para os seus colaboradores. Escritórios de advocacia que não dispõem de políticas de benefício que mitiguem seus riscos. Na prática, acaba havendo um distanciamento entre o que é oferecido ao mercado e o que está disponível internamente aos seus colaboradores. Vamos nos ater hoje a uma questão vivenciada em uma instituição de saúde que não equalizava o core às suas práticas de benefícios. O RH estava bastante aquém das ferramentas que a instituição tinha a oferecer porque obviamente ela vendia estes serviços de saúde. Neste caso, apesar da instituição manter um bom relacionamento com praticamente todas as operadoras de planos de saúde, o RH não conseguia se estruturar com a operadora que atendia a carteira dos seus colaboradores, não dispondo, por exemplo, de um banco de dados de sinistro ou cadastro, não exigindo um plano de ação de sua operadora e não conhecendo a fundo os termos do contrato atual do plano de saúde. Ou seja, fazia a gestão, em última análise, apenas do pagamento do plano, da rede credenciada e do benchmarking do preço. Quando precisou de uma gestão mais profunda para entender a escalada do custo médico, não soube por onde começar a estruturação. Tinha nítida noção do problema, mas não tinha como evidenciar com fatos e dados o diagnóstico para conversar com a operadora.
Quando fomos chamados para esta consultoria, estruturamos os dados e analisamos as contas médicas pagas e encontramos um montante significativo de cobrança sem justificativa. Num ambiente estabelecido com a mesma operadora por muitos anos em pós-pagamento, sem um processo de duplo check com o banco de dados de sinistro, sem um SLA e nenhum indicador de sucesso definido, a desconfiança em algum momento seria inevitável! Após nossa análise e auditoria dos códigos de pagamento versus faturas pagas pelo cliente, encontramos uma diferença de R$ 124 mil em apenas uma amostra de dados de menos de um ano de intervalo, cobrados pela operadora sem justificativa.
O cliente não tinha conferido a fatura e a operadora não sabia justificar a cobrança maior. O cliente resolveu estabelecer um processo dali pela frente, seguindo uma linha do que foi indicado pela consultoria e a diferença encontrada, por decisão do cliente, virou uma conta com a operadora para ficar como crédito de compensação dos serviços.
Uma empresa de saúde tem uma relação de mão dupla com a operadora, cuja receita gerada pelo credenciamento do plano é mais importante do que o plano de saúde para os colaboradores. Como abordar a operadora sobre eventual desconforto sem que afete a relação comercial? Quando chegamos a este cliente, fizemos uma revisão de tudo o que estava contratado, o que era recebido em banco de dados e as exigências para a operadora em termos de informação. Começamos a descobrir que este cliente tinha brechas operacionais como a falta de um processo para conferir a nota que está sendo paga e a falta de uma política bem definida em relação ao benefício.
Fizemos o resgate do que foi contratado e das informações históricas do plano em busca de uma auditoria de tudo o que aconteceu neste fluxo, desde a utilização do beneficiário até o que foi contratado, para permitir um duplo check e começar a construir uma revisão do processo. Foram cerca de 60 dias apenas para construir um relatório para o cliente no qual indicamos que havia a necessidade de um processo com layout de dados padrão a ser negociado com a operadora, mapeamento de custos assistenciais totais, dentro e fora da operadora e riscos assumidos contratualmente, entre outros. Nessa revisão de processo foi estabelecido o que deveria ser cobrado em temos de informação, o que deveria ser revisto contratualmente e nas políticas internas de gestão de saúde. Por se tratar de um estabelecimento de saúde, alguns serviços eram oferecidos pela própria instituição fora do plano, além de alguns atendimentos primários no ambulatório da empresa, que expandiu o conceito ocupacional para assistencial em algumas especialidades. Também havia permuta com outros estabelecimentos de saúde para estes atendimentos primários, sempre fora do plano. Ou seja, parte do atendimento estava no cliente, outra parte na operadora e outra em terceiros, mas ninguém sabia o quanto isso custava exatamente.
Ao final, deixamos um mapa de processos para integração de todos os dados em um único lugar. O processo propunha maior segurança e menor susceptibilidade a erros e, portanto, maior consciência do que está sendo pago. Em se tratando de uma empresa de saúde e uma operadora, há obviamente uma questão especialmente delicada. A mudança, na prática, depende da iniciativa do cliente.
O quanto situações similares a esta também não acontecem na sua empresa? O quanto não gostaria de ter quem lhe apoiasse na organização dos dados e processos? O quando você sofre por ter um core na empresa que não é refletido nos processos de RH? Definitivamente o RH precisa ser empoderado dentro das organizações para ser levado a sério tanto quanto o comercial ou o operacional. Cuidar dos colaboradores é um ativo fundamental de qualquer organização.
