Recentemente temos sido inundados com notícias a respeito das investigações sobre a atuação da Prevent Senior com seus pacientes na pandemia da COVID-19. De maneira técnica e equilibrada, esperamos que os fatos em questão sejam apurados, assim como as penalidades cabíveis.

O caso, a despeito de toda a seriedade envolvida, nos desperta a atenção para um assunto do qual tratamos há um bom tempo: a importância de medir valor em saúde. Neste artigo, pretendemos tomar a crise como exemplo e retirar alguns ensinamentos para o setor de saúde suplementar como um todo.

Mas calma. Até chegarmos lá vamos falar antes sobre alguns conceitos para contextualizar o debate de forma adequada.

Modelo de sucesso

Não é de hoje que as chamadas operadoras verticalizadas estão nos holofotes, por diferentes motivos. A própria Prevent Senior até então era vista como um case de sucesso no mercado da saúde. A empresa conseguiu adotar um modelo lucrativo e atrativo no atendimento de idosos – fatia geralmente indesejada pelas demais operadoras que atuam no mercado.

Dado a correlação de maior demanda quanto maior a idade, os planos de saúde para idosos necessariamente são mais caros, mas a Prevent Senior conseguiu adotar um sistema economicamente viável para essa faixa etária.

Outro exemplo de verticalização é o GNDI (Grupo Notre Dame Intermédica), que atualmente é a maior operadora de saúde do Brasil passando recentemente a Bradesco Saúde. Seus bons resultados em detrimento de outras gigantes do mercado atestam o sucesso econômico do modelo verticalizado no País.

Como funciona

Verticalização ocorre quando uma operadora investe em estruturas próprias e integradas de serviços médico-hospitalares o que permite o alinhamento dos incentivos dos elos da cadeia sobre a perspectiva de seus interesses. Se de um lado isto evita a superutilização de serviços que ocorre nos demais modelos, de outro isto pode levar a subutilização de serviços.

Quer dizer: os dois modelos não são perfeitos mas são o que existem, e continuarão existindo. Como, então, garantir a entrega de resultados que importam para o cliente final (o paciente)?

Valor em saúde

A resposta está em medir valor sobre os serviços entregues. Verticalizadas ou não, as operadoras de planos de saúde no país, pecam por não mensurar o valor dos serviços que entregam. Em suma, medimos custo mas não qualidade.

Quando falamos de qualidade estamos nos referindo a experiência do paciente assim como em desfecho clínico. Desfecho clínico é aferido em relação a uma trajetória ligada a uma condição de saúde e ao procedimento. Dito de outra forma, qual foi o ganho de qualidade de vida do paciente a partir de um determinado cuidado? 

Adriano Londres, nosso cofundador, falou sobre isso neste artigo.

“Num cenário de restrições econômicas por parte de indivíduos e empresas que contratam planos de saúde, podemos dizer que as operadoras verticalizadas tem vencido o que chamo de ‘batalha de preços’, mas é impossível afirmar que estas, assim como as operadoras não verticalizadas, que fique claro, vencerão a ‘guerra de valor’. Simplesmente porque ainda não medimos de forma isenta e técnica qual a qualidade dos serviços prestados. Em tempo, se medimos, não divulgamos”, diz Adriano.

Incógnita

A pergunta que fica é: por que o valor não é mensurado? Há de fato uma dificuldade no processo, que pressupõe a elaboração de um plano estratégico de longo prazo com a participação de todos os elos que compõem a cadeia de cuidado.

Mas a necessidade é adiada simplesmente porque, de uma forma ou de outra, o mercado todo tem sobrevivido bem sem esses dados. Pecam os contratantes por irem além de uma simples avaliação de preço e rede, demandando informações fundamentais que contribuam para uma melhor tomada de decisão.

A conclusão a que queremos chegar é que fica latente que, num cenário como esse, a mensuração de valor é importante para que o beneficiário não tome sua decisão baseada apenas em preço e rede credenciada. Que é o que acontece hoje.

Informação é tudo

Ainda no caso Prevent Senior, é inevitável imaginar que, sem medir e/ou compartilhar de forma transparente os critérios do valor gerado ao paciente, a operadora (como todas as outras) não tem fatos bem constituídos para não apenas se blindar das críticas como demonstrar de forma efetiva o resultado de suas ações em prol ao melhor atendimento do seu beneficiário de plano de saúde.

Fale com a Arquitetos da Saúde

A Arquitetos da Saúde é uma empresa especializada em consultoria para gestão do plano de saúde empresarial. Também oferecemos uma ferramenta de BI (Business Intelligence) com dados do mercado de saúde suplementar para municiar gestores em suas decisões, além de um curso para que responsáveis por benefícios e corretores tenham condições técnicas de negociar contratos.

Fale conosco para mais informações.