Quem gere os benefícios de saúde dentro das empresas sabe o quanto esse tema impacta diretamente na satisfação dos colaboradores e na percepção do cuidado que a empresa oferece. Mas pode ser que surjam dúvidas sobre os prazos que os planos de saúde precisam cumprir para agendar consultas, realizar exames, internações e outros procedimentos. Esses prazos não são meramente orientativos – eles são definidos por norma da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e devem ser cumpridos.
E isso tem tudo a ver com a gestão do plano de saúde. O não cumprimento dos prazos por parte dos planos é um sinal amarelo – e quem precisa resolver é o gestor.
Ter clareza sobre esses prazos não apenas ajuda a orientar corretamente os colaboradores, como também permite que o RH atue de forma mais estratégica na gestão dos benefícios, prevenindo desgastes, solucionando problemas e fortalecendo a relação entre empresa e colaborador. É sobre isso que falaremos neste texto.
Por que os prazos de atendimento são importantes?
Quando falamos de benefícios corporativos, especialmente o plano de saúde, não estamos lidando apenas com um item na folha de pagamento – estamos falando de qualidade de vida, bem-estar e segurança para os colaboradores e seus dependentes. Os prazos de atendimento garantem que quem precisa de cuidado não fique esperando além do que é aceitável, especialmente em situações que, muitas vezes, envolvem dor, ansiedade ou risco à saúde.
Do ponto de vista da empresa, atrasos e dificuldades no acesso à saúde geram impactos diretos no ambiente de trabalho. Funcionários que não conseguem marcar consultas ou realizar exames no tempo adequado tendem a faltar mais, apresentar queda na produtividade e ficam desmotivados, impactando o clima organizacional. Além disso, quando o colaborador não consegue resolver sua necessidade junto à operadora, a tendência é procurar o RH da empresa – que, se não estiver preparado, acaba sobrecarregado e sem respostas rápidas.
Outro ponto fundamental é o risco jurídico. O não cumprimento dos prazos definidos pela ANS pode gerar reclamações formais, processos e desgastes não apenas para a operadora, mas também para a imagem da empresa, que muitas vezes é vista como corresponsável pela experiência com o benefício.
Portanto, conhecer os prazos e garantir que eles sejam cumpridos não é apenas uma obrigação legal das operadoras, mas uma estratégia inteligente de gestão de pessoas, que protege tanto o colaborador quanto a empresa.
Quais são os prazos obrigatórios definidos pela ANS?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece, por meio da Resolução Normativa nº 566, de 2022, os prazos máximos que os planos de saúde devem obedecer para garantir o acesso dos beneficiários aos serviços contratados. Esses prazos são válidos para todos os planos regulamentados, ou seja, contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98.
Conhecer esses prazos é fundamental para que os gestores de benefícios possam orientar seus colaboradores corretamente e cobrar das operadoras quando necessário.
| Tipo de procedimento | Prazo máximo |
|---|---|
| Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia | Até 7 dias úteis |
| Consulta nas demais especialidades médicas | Até 14 dias úteis |
| Consulta/sessão com fonoaudiólogo | Até 10 dias úteis |
| Consulta/sessão com nutricionista | Até 10 dias úteis |
| Consulta/sessão com psicólogo | Até 10 dias úteis |
| Consulta/sessão com terapeuta ocupacional | Até 10 dias úteis |
| Consulta/sessão com fisioterapeuta | Até 10 dias úteis |
| Consulta/sessão com enfermeiro obstetra ou obstetriz | Até 10 dias úteis |
| Consulta e procedimentos com cirurgião-dentista em consultório/clínica | Até 7 dias úteis |
| Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas (ambulatorial) | Até 3 dias úteis |
| Demais serviços de diagnóstico e terapia (ambulatorial) | Até 10 dias úteis |
| Procedimentos de alta complexidade (PAC) | Até 21 dias úteis |
| Atendimento em regime de hospital-dia | Até 10 dias úteis |
| Tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral (inclusive medicamentos para efeitos adversos e adjuvantes) | Até 10 dias úteis (fornecimento pode ser fracionado por ciclo) |
| Tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, radioterapia e hemoterapia relacionados à internação | Até 10 dias úteis (fornecimento pode ser fracionado por ciclo) |
| Urgência e emergência | Imediato |
Importante:
- Esses prazos são contados em dias úteis, excluindo finais de semana e feriados.
- O prazo começa a contar a partir da solicitação do serviço, seja pela central de atendimento, aplicativo, site ou outro canal oficial da operadora.
- Caso a operadora não tenha um profissional ou serviço na rede credenciada dentro do prazo e na região de abrangência do plano, ela é obrigada a oferecer uma alternativa, que pode incluir reembolso ou credenciamento temporário.
Ter clareza sobre esses prazos é essencial não só para resolver problemas, mas também para educar os colaboradores sobre seus direitos e fortalecer a percepção de cuidado que a empresa oferece por meio dos seus benefícios.
O que fazer quando o prazo não é cumprido?
Mesmo com a regulação da ANS, não é raro que beneficiários enfrentem dificuldades para conseguir consultas, exames ou procedimentos dentro dos prazos estabelecidos. Nesse cenário, o papel do gestor de benefícios é fundamental – tanto para orientar o colaborador sobre como agir, quanto para intervir junto à operadora quando necessário.
1. Primeiro contato com a operadora
- O colaborador deve acionar a central de atendimento da operadora (telefone, app ou site) e solicitar a marcação do serviço, registrando o protocolo de atendimento.
- Se a operadora informar que não há agenda dentro do prazo, ela é obrigada a oferecer uma alternativa viável, seja indicando outro prestador, autorizando reembolso ou viabilizando um prestador fora da rede temporariamente.
2. Acionar a ouvidoria da operadora
- Caso o problema não seja resolvido no primeiro contato, o segundo passo é acionar a ouvidoria da operadora, que tem um prazo legal de até 7 dias úteis para responder.
- Esse canal é obrigatório e serve justamente para tratar de situações que não foram solucionadas pelos atendimentos iniciais.
3. Registrar reclamação na ANS
- Persistindo o problema, o colaborador (ou o próprio RH, se estiver intermediando) pode abrir uma reclamação diretamente na ANS, pelos seguintes canais: 0800 701 9656, site www.ans.gov.br ou aplicativo ANS Mobile.
- A ANS atua para mediar e garantir que a operadora cumpra sua obrigação, podendo aplicar sanções em casos recorrentes.
4. Documentar tudo
- É fundamental que o colaborador ou o RH registre todos os passos, com números de protocolo, datas, horários e nomes dos atendentes, sempre que possível.
- Essa documentação fortalece eventuais demandas na ANS e, em último caso, ações judiciais.
Uma orientação importante para o gestor do plano de saúde é a criação de materiais de comunicação interna, como guias rápidos, e-mails ou avisos no portal corporativo, explicando esse passo a passo para os colaboradores. Isso diminui a ansiedade de quem enfrenta o problema e fortalece a imagem da empresa como parceira no cuidado com sua equipe.
O papel do gestor de benefícios na mediação desses problemas
O gestor de benefícios tem um papel muito mais estratégico do que ele mesmo às vezes imagina. Quando surgem dificuldades relacionadas ao descumprimento dos prazos de atendimento dos planos de saúde, o RH se torna, quase sempre, o primeiro ponto de apoio dos colaboradores. É nessa hora que o conhecimento sobre os direitos do beneficiário e sobre os procedimentos corretos faz toda a diferença para evitar desgastes e resolver os problemas com agilidade.
Mais do que intervir pontualmente, o gestor deve assumir uma postura preventiva. Isso significa acompanhar de perto a performance da operadora, entender quais são os gargalos mais frequentes, monitorar se os prazos estão sendo respeitados e, principalmente, manter um relacionamento próximo com a operadora ou com a corretora responsável. Esse acompanhamento constante permite antecipar problemas antes que eles se tornem grandes fontes de insatisfação.
Ao mesmo tempo, é fundamental que o RH atue na conscientização dos colaboradores. Muitas situações poderiam ser evitadas se as pessoas soubessem exatamente como funciona o processo de agendamento de consultas, os prazos estabelecidos e quais canais devem ser utilizados em caso de dificuldade. Promover ações de comunicação interna, criar materiais explicativos e orientar os colaboradores de forma proativa faz parte desse papel.
Cuidar dos prazos de atendimento não é apenas zelar pelo cumprimento de uma norma. É proteger a saúde dos colaboradores e, consequentemente, da própria empresa. Afinal, quando o acesso ao cuidado funciona bem, o reflexo é direto na redução do absenteísmo, na melhora do clima organizacional e no aumento da produtividade. Por outro lado, uma experiência ruim, se não for bem conduzida, pode gerar insatisfação, reclamações internas e até processos trabalhistas, criando um desgaste que muitas vezes recai sobre a própria gestão da empresa.
Conheça a Arquitetos da Saúde
A Arquitetos da Saúde é uma consultoria especializada em gestão de planos de saúde, com um pacote de serviços completo para te auxiliar a administrar os benefícios da sua empresa com a maior eficiência possível.
Fale conosco para saber mais sobre nossas soluções.
