Na hora de contratar um plano de saúde empresarial, é essencial que os gestores entendam todos os aspectos envolvidos no contrato. E isso inclui um tema que costuma gerar dúvidas para empresas e colaboradores: a carência.
Trata-se de um período previsto em contrato durante o qual determinados procedimentos, exames ou atendimentos ainda não estão disponíveis. Entender como funciona a carência nos planos de saúde empresariais ajuda a alinhar expectativas, planejar corretamente a assistência aos colaboradores e evitar conflitos futuros.
Neste texto, explicamos o que é a carência, quando ela se aplica e quais são as exceções previstas pela legislação.
O que é carência nos planos de saúde empresariais?
A carência é um período previamente estabelecido em contrato, contado a partir da data de adesão ao plano, durante o qual os beneficiários ficam impedidos de acessar determinados procedimentos. Ela serve como uma forma de proteção financeira para as operadoras, evitando que pessoas contratem o plano apenas para realizar procedimentos de alto custo e depois o cancelem.
Nos planos de saúde empresariais, a regra de carência continua existindo, mas sua aplicação varia de acordo com o porte da empresa e com critérios definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Veremos isso adiante.
De qualquer forma, é fundamental que os gestores conheçam essas regras para garantir que a contratação do benefício atenda às necessidades da empresa e dos colaboradores, evitando surpresas relacionadas à utilização dos serviços de saúde.
Quando a carência se aplica no plano empresarial?
A aplicação da carência nos planos de saúde empresariais depende de alguns critérios, principalmente relacionados ao porte do contrato (número de vidas) e ao momento de inclusão dos colaboradores no plano.
Empresas com até 29 vidas
Nesses contratos, a operadora pode exigir os períodos de carência previstos em lei, assim como ocorre nos planos individuais ou familiares. Isso significa que os colaboradores e seus dependentes podem ter que cumprir prazos de espera para determinados atendimentos, como, consultas, exames, internações e cirurgias; parto a termo e procedimentos de alta complexidade.
Empresas com 30 ou mais vidas
Nestes casos, a legislação permite a isenção total de carência, desde que:
- O colaborador seja incluído no plano no prazo determinado (geralmente até 30 dias após a data de admissão) ou
- No momento da assinatura do contrato, no caso dos funcionários que já estão na empresa.
Se o colaborador perder esse prazo, a operadora poderá exigir carência normalmente. Ou seja: é preciso que o gestor esteja atento.
Dependentes (como cônjuges e filhos) também têm isenção de carência, desde que sejam incluídos no mesmo prazo de 30 dias após o evento que gera o vínculo (ex.: nascimento, casamento ou adoção).
É importante lembrar que, além do porte do contrato, a aplicação da carência também pode depender da negociação feita entre a empresa e a operadora, de condições específicas previstas no contrato coletivo ou de trocas de operadora, em que pode ser possível reduzir ou eliminar carências dependendo do histórico do grupo segurado.
Prazos máximos de carência segundo a ANS
Quando a carência é aplicada, seja em planos empresariais de pequeno porte (até 29 vidas) ou em situações específicas, ela deve respeitar os limites estabelecidos pela ANS. São eles:
- 24 horas: Para atendimentos de urgência e emergência, como acidentes pessoais e complicações no processo gestacional.
- 180 dias (6 meses): Para a maioria dos procedimentos, tais como consultas, exames, internações, cirurgias e procedimentos de alta complexidade.
- 300 dias (10 meses): Específico para parto a termo (exceto partos prematuros decorrentes de complicações, que são considerados emergência após 24 horas de carência).
- 24 meses (2 anos): Para doenças ou lesões preexistentes, quando a operadora aplica a Cobertura Parcial Temporária (CPT). Nesse período, ficam suspensos procedimentos de alta complexidade relacionados à doença preexistente; internações cirúrgicas e procedimentos de alta tecnologia vinculados à condição declarada.
Observações importantes:
- A carência para urgência e emergência é sempre de no máximo 24 horas, independentemente do porte da empresa.
- Empresas podem negociar prazos menores que esses, mas nunca superiores ao que determina a legislação.
Cobertura Parcial Temporária (CPT)
Aqui, vamos abrir um parêntese para falar sobre a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que, apesar de ser frequentemente confundida com as carências, tem natureza e finalidade distintas. Enquanto as carências são períodos gerais de espera, aplicados a todos os beneficiários, a CPT é uma restrição específica, direcionada apenas aos casos em que o colaborador declara, no momento da contratação do plano, possuir uma doença ou lesão preexistente.
Quando há essa declaração, a operadora pode aplicar a CPT, limitando, por um prazo máximo de 24 meses, a cobertura para procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos hospitalares relacionados diretamente à doença ou lesão preexistente. Essa limitação não afeta consultas, exames simples e atendimentos de urgência e emergência, que permanecem garantidos, inclusive para tratar a condição preexistente.
Além disso, a CPT é uma restrição direcionada e temporária, válida apenas para aquilo que estiver diretamente vinculado à doença declarada. Ao final dos 24 meses, essa restrição deixa de existir e a cobertura passa a ser plena.
Nos contratos empresariais com 30 vidas ou mais, a prática do mercado e os critérios da ANS costumam garantir, além da isenção de carências, também a dispensa da CPT. Isso proporciona acesso imediato a todo o rol de coberturas. Já nos contratos com até 29 vidas, a operadora pode aplicar a CPT caso haja declaração de doença ou lesão preexistente, a menos que a empresa negocie condições específicas para sua dispensa.
Portabilidade de carências: o que diz a RN 438?
Ao avaliar mudanças de operadora ou até esclarecer dúvidas dos colaboradores, é comum surgir a questão da portabilidade de carências – e entender essa regra pode evitar ruídos na gestão do benefício. A Resolução Normativa nº 438 da ANS trouxe atualizações importantes sobre esse tema. Ela permitiu que beneficiários mudem de plano sem cumprir novos prazos de carência, desde que atendam critérios específicos.
A portabilidade de carências é o direito do beneficiário de migrar de um plano para outro, levando consigo o tempo de carência já cumprido. Ela se aplica tanto a planos individuais quanto a alguns contratos coletivos, incluindo os empresariais, dentro de determinadas condições.
Para a portabilidade de carências, alguns critérios devem ser seguidos:
- Permanência mínima de 2 anos no plano atual, ou 1 ano se já tiver cumprido a Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doença ou lesão preexistente.
- Mesma segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar, obstetrícia etc.).
- Faixa de preço compatível, conforme a ferramenta Guia ANS de Planos de Saúde.
- O beneficiário não pode estar inadimplente no plano de origem.
- Pode ser feita a qualquer momento, desde a publicação da RN 438, que eliminou as janelas fixas anteriormente existentes.
E no plano empresarial, como se aplica?
A portabilidade é, na prática, um direito do beneficiário, não da empresa. Ela permite que um colaborador, por decisão própria (como desligamento da empresa com migração para plano individual), leve os prazos de carência já cumpridos. Quando uma empresa troca de operadora, a portabilidade, tecnicamente, não se aplica automaticamente ao grupo inteiro.
Nesses casos, o que costuma ocorrer é uma negociação direta entre empresa e operadora, buscando a isenção total ou parcial de carências. É uma prática comum no mercado, especialmente em contratos com maior quantidade de vidas.
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