Contratantes de planos de saúde empresariais, em sua grande maioria, travam uma guerra contra a sinistralidade. Faz sentido: entre os principais gatilhos que definem os índices de reajustes dos contatos, a sinistralidade é a única que eles podem controlar. Ou ao menos tentar.
A sinistralidade está muito relacionada ao uso que os beneficiários fazem do plano de saúde. Se gastam mais que o limite técnico contratado, a operadora tentará repor as perdas no reajuste do próximo ano.
Por isso, faz todo sentido estimular o uso consciente do plano, dentro do perfil populacional da empresa. Neste texto, discutiremos esse assunto e mostraremos o que os gestores de benefícios devem colocar no radar para o controle da sinistralidade.
Plano de saúde e sinistralidade
Para facilitar sua jornada pela leitura do nosso artigo, dividimos os seguintes tópicos:
- O que é sinistralidade?
- Plano de saúde é de graça?
- Coparticipação
- Racionalização do uso
- Como orientar os beneficiários?
- Uso racional e cuidado consciente
- Conheça a Arquitetos da Saúde
O que é sinistralidade?
A sinistralidade é o índice que mede a relação despesa / receita de uma carteira composta pela massa de beneficiários que utilizam serviços médico-hospitalares.
Suponha-se que uma empresa paga à sua operadora, em prêmios ou receita, R$ 100.000 por mês. Os contratos com as operadoras geralmente preveem que os colaboradores podem gastar até 70% do prêmio em serviços ou despesas médicas todos os meses, ou seja, neste caso, R$ 70.000.
Mas é claro que nem sempre os beneficiários do contrato da empresa gastam apenas os 70% previstos. Na verdade, em todo o ano de 2022, a média chegou perto de 90%. Esse percentual é a sinistralidade.
Mas calma: não adianta culpar a sinistralidade. Ela não é a causa, mas sim a consequência. Se ela está alta, é porque algo pode estar errado no seu contrato.
Plano de saúde é de graça?
No caso dos planos de saúde empresariais, há ainda toda uma “cultura” a ser combatida. A de que o plano de saúde é “de graça”. De fato, há muitos beneficiários que se prendem nessa ideia equivocada de que “a empresa está pagando”, e acabam usando o plano sem muito controle.
Combater isso passa pela necessidade de um bom plano de comunicação entre a empresa e os beneficiários. É fundamental que eles tenham consciência de suas ações e impactos para si e para a coletividade.
A utilização correta e adequada do benefício saúde é fundamental para sua sustentabilidade e cabe à empresa orientar seus colaboradores com uma comunicação clara e objetiva sobre a utilização do plano de saúde.
Coparticipação
Aqui, cabe falar sobre a coparticipação, que talvez seja o instrumento mais eficaz de controle para o uso consciente do plano de saúde. A coparticipação é uma porcentagem ou valor fixo pago pelo beneficiário sobre o valor total de um serviço coberto pelo plano de saúde.
Essa arrecadação pode ser revertida para a operadora como um componente da sinistralidade, na medida em que representa um redutor da utilização, ou então pode ser revertida integralmente para a empresa – sem impacto na sinistralidade.
Geralmente, a cobrança é feita sobre eventos ambulatoriais de menor valor, onde porcentagem cobrada não seja um impeditivo financeiro ao uso, tais como consultas eletivas e de pronto-socorro e exames.
Racionalização do uso
Além de figurar um dispositivo de cunho financeiro compondo a sinistralidade, a coparticipação também tem função de promover a racionalização do uso do benefício, podendo reduzir a frequência de utilização, o que também traz impactos positivos na redução de sinistralidade.
Ou seja, desde que implementada com critérios inteligentes, a coparticipação atua como mitigador de utilizações inadequadas ou excessivas e redutor financeiro,na medida em que faz com que aquele que utiliza o serviço também aja como pagador.
Como orientar os beneficiários?
No Guia Prático Para Contratação e Gestão dos Planos de Saúde Empresariais, que publicamos em parceria com a Anahp e a Fiesp-SP em 2022, mostramos alguns exemplos de orientações que não podem faltar aos beneficiários, que resumimos aqui:
Declaração pessoal de saúde (DPS)
Novos beneficiários devem responder um formulário previsto por lei e na regulação da ANS, com informações sobre suas condições de saúde. Com isso, a operadora pode aplicar carências ou impor a cobertura parcial temporária para lesões pré-existentes. A omissão de informações, quando comprovada, pode ocasionar a suspensão ou a exclusão do plano. Por isso, oriente seus beneficiários a preencherem a DPS com transparência e informações verídicas.
Assinatura de guias médicas
Antes de assinar guias médicas, confirme se os serviços citados referem-se exatamente aos procedimentos realizados. Em caso de dúvidas, peça esclarecimento ao seu médico. Isso pode evitar fraudes, que muitas vezes acontecem à revelia dos beneficiários.
Veracidade de reembolsos
Antes de dar entrada em pedidos de reembolso de exames e procedimentos, verifique
se o que consta nos documentos refletem o que foi realizado, evitando não só a cobrança indevida como o aumento da coparticipação (quando existir).
Extrato de utilização
A conferência do extrato de utilização dos beneficiários é extremamente importante para garantir que não haja a cobrança por um serviço não realizado, bem como para evitar que haja cobrança por uma parcela da despesa (caso a sua empresa não adote a coparticipação).
Um recibo por consulta
Contratualmente, os reembolsos de consulta têm um teto máximo. A divisão de recibos, ou seja, quando um único ato médico é cobrado como dois atendimentos, constitui fraude conforme previsto no Código Penal Brasileiro.
Uso racional e cuidado consciente
Embora qualquer ação no sentido de promover o uso racional do plano de saúde pelo colaborador e seus dependentes seja válida, é preciso saber até onde o gestor pode ir. Cuidar da saúde é uma responsabilidade que será sempre do indivíduo.
Mas isso não impede que a empresa crie programas de estímulo ao cuidado com a saúde e bem-estar. Desde que ela, também, aja de forma a preservar a saúde dos colaboradores, sem jornadas excessivas, por exemplo.
Além disso, algumas empresas possuem ambulatórios que podem contribuir e reforçar a cultura do uso consciente. Mas independente de ter ou não este recurso, alguns assuntos para a comunicação do cuidado consciente seriam:
- Hábitos saudáveis: 50% dos fatores que determinam a nossa saúde estão relacionados ao nosso estilo de vida, portanto é válido incentivar a prática de atividades físicas (com espaços na própria empresa, se for possível), alimentação saudável e sono de qualidade.
- Médico de confiança: É importante contar com um profissional de referência e conhecedor do histórico clínico do beneficiário Ele pode realizar uma melhor gestão da saúde e, quando necessário, encaminhá-lo para outras especialidades.
- Utilização criteriosa do pronto-socorro: Este recurso é uma porta de entrada de despesas de alto custo e desperdício quando utilizada sem critério, como, por exemplo, para consultas sem agendamento ou até mesmo como forma de validar um absenteísmo para obtenção de atestado médico (um duplo prejuízo para a empresa). Lembre-se: o pronto-socorro deve ser utilizado apenas em situações de urgência e emergência.
- Histórico clínico e resultado de exame: Oriente os beneficiários a organizar e guardar o histórico clínico e de resultados de exames. No momento da consulta, isso evita investigações repetidas ou desnecessárias.
- Eleição dos recursos referenciados e seus procedimentos credenciados: Mais do que conhecer uma lista de nome de prestadores credenciados na rede médica, é importante que o beneficiário faça um mapeamento segundo alguns critérios, tais como o melhor acesso em situações de urgência e emergência, credenciamento de coberturas e procedimentos para evitar transtornos desnecessários e atenção sobre alterações de rede, entre outros.
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