Para o beneficiário, a rede credenciada é uma vitrine. Para as operadoras, uma das principais fontes de custo. E, para o gestor de planos de saúde empresariais, pode representar boas oportunidades de aliar planejamento financeiro e a satisfação maior dos colaboradores.
A rede credenciada deve ser cuidadosamente estruturada para fornecer uma ampla gama de serviços de saúde, garantindo a cobertura necessária para os beneficiários, de acordo com os termos do contrato estabelecido.
Neste texto, exploraremos mais detalhadamente o conceito de rede credenciada do plano de saúde, seus benefícios, sua importância na escolha do plano e como ela influencia a experiência do usuário na busca por cuidados médicos.
O que é rede credenciada?
A rede credenciada, ou rede referenciada, é uma estrutura composta por profissionais de saúde, hospitais, clínicas, laboratórios e outros prestadores de serviços médicos. Eles oferecem seus serviços aos beneficiários das operadoras em troca de remuneração.
A rede credenciada deve permitir que os beneficiários tenham acesso a uma ampla variedade de serviços de saúde, como consultas médicas, exames, pronto-socorro, internações, cirurgias e tratamentos especializados.
Atenção para não confundir rede credenciada com a segmentação assistencial, que é o tipo de serviço (ambulatórios, internação, obstetrícia, etc) que deve ser oferecido dentro da rede credenciada.
Rede credenciada: o que diz a ANS
A Resolução Normativa 566/22 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde e define os prazos para o atendimento de consultas e procedimentos.
A norma define o prazo máximo para o atendimento às consultas, exames e cirurgias – ele varia de 3 a 21 dias úteis , dependendo do procedimento, contados da sua solicitação junto à operadora. Confira a tabela completa de prazos por aqui.
O objetivo da norma é garantir que o beneficiário tenha acesso a tudo o que contratou. A resolução determina que a operadora ofereça pelo menos um serviço ou profissional em cada área de abrangência contratada, mas não garante que a alternativa seja a de escolha do beneficiário.
Ou seja: a ANS não interfere na capacidade de atendimento dos prestadores, mas regula para que haja no mínimo uma alternativa disponível. A operadora deverá garantir o atendimento no tempo previsto, mas não exatamente com o profissional de escolha do beneficiário.
Além disso, a ANS também diz que as operadoras não podem alterar a rede credenciada hospitalar contratada sem seu aval, tampouco sem comunicar o beneficiário com antecedência.
Índice de suficiência
Outro componente importante no que diz respeito à rede credenciada é o Índice de Suficiência (IS). Ele mede a proporção de credenciados por cada 1 mil beneficiários, dimensionando a relação entre as necessidades de recursos para atenção à saúde dos usuários e a capacidade de atendimento da rede.
Com esse dado é possível fazer uma avaliação geral da rede contratada, sinalizando se a quantidade está ou não compatível com o número de beneficiários. O cálculo funciona da seguinte forma: IS = (nº credenciado / nº de usuários) x 1.000.
Se o resultado ficar abaixo de 50, abra o olho! Pode significar que a rede credenciada está subdimensionada para sua população. Você conhece o IS do plano que atende sua empresa?
Como definir a rede credenciada?
O custo do plano de saúde é uma estimativa atuarial com base em demanda e custo da rede credenciada. Por isso, é importante conhecer a necessidade dos beneficiários que terão acesso à essa rede, para que ela minimamente contemple serviços acreditados, com protocolos de tratamentos adequados, que seja bem distribuída e que considere os principais prestadores pelo critério da demanda. Assim, ela pode ser mais efetiva e oferecer um custo-benefício de plano de saúde melhor.
Da mesma forma, o quesito da abrangência geográfica de um produto deve ser avaliado, pois uma rede de abrangência nacional para uma população que não necessita prioritariamente dessa amplitude, em comparação a uma rede regionalizada que possa trazer outros conceitos, como uma atenção primária efetiva, pode se tornar um fator relevante no uso adequado do plano de saúde.
Atenção com a rede
Os gestores devem ficar atentos à qualidade da rede credenciada porque os prestadores são o ponto de contato com os beneficiários. Se há algum problema, por mais que a culpa seja da operadora, quem tem que lidar com as queixas é a empresa contratante. É com o RH que os funcionários vão reclamar, e não com o SAC da operadora.
Por isso, os contratantes podem e devem cobrar as operadoras. Ainda mais se o período de renovação do contrato estiver próximo. Se o mercado tem mecanismos para se defender, o contratante também tem.
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