Apesar de todas as suas peculiaridades, o plano de saúde não deixa de ser um produto. Um produto diferente, que pressupõe a prestação de serviços com diversas regras que devem ser levadas em conta, mas ainda assim é algo comercializado mediante um pagamento.
Por isso mesmo, como em toda relação de consumo, as responsáveis por este produto (as operadoras de saúde) estão sujeitas a críticas e reclamações por parte de seus clientes (os beneficiários ou empresas contratantes de planos coletivos). E sabemos bem que eles reclamam bastante…
Mas o ponto aqui é: invertendo a lógica consumerista, será que sua empresa é uma boa cliente para a operadora de saúde? Ou será que você e sua carteira de beneficiários estão na lista de “personas non grata” da operadora? Pois saiba que isso pode ser um problema. É sobre isso que falaremos neste texto.
Pagamento fixo, prestação de serviços sem limite
Um dos fatores que torna o plano de saúde um produto “diferente”, como dissemos acima, é que ele funciona como um seguro. Mas mesmo essa analogia ainda não é a ideal. Em um seguro de carro ou residência, os sinistros podem acontecer, mas são evitados a qualquer custo. E há um teto estabelecido para as coberturas.
No plano de saúde, não é bem assim. Não há um teto estabelecido e nem todos os beneficiários têm a consciência de controlar os “sinistros” – uma consulta ambulatorial, por exemplo, é um sinistro que o beneficiário “cria” quando quer (e não somente quando precisa).
Ou seja: no plano de saúde, o valor da mensalidade é fixo, mas a prestação de serviço é praticamente ilimitada (respeitadas algumas exceções dependendo da segmentação assistencial escolhida).
Sinistralidade alta
Isso faz com que, ao longo do tempo, as operadoras tenham criado meios para se proteger e reduzir perdas, com o aval da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que regulamenta o setor.
Para operar com o mínimo de previsibilidade, elas estabeleceram um limite no contrato, uma porcentagem do valor total pago pelo contratante para o uso dos serviços médicos e hospitalares.
Geralmente esse limite é de 70% a 75% dos valores dos contratos. Quer dizer que a cada R$ 1 pago pelo plano, o beneficiário pode usar de R$ 0,70 a R$ 0,75 em serviços médicos. O restante é utilizado pela operadora para pagar custos operacionais, administrativos, comerciais e para o seu lucro.
Como já estamos cansados de saber, esse limite quase nunca é respeitado, e há muito tempo. No ano passado (2022), por exemplo, os gastos com o plano chegaram à média de 90% dos valores dos contratos. Isso é a sinistralidade.
Realidade atual
Isso, aliado a outros fatores, como o aumento dos custos médicos e da demanda por procedimentos no pós-pandemia, levou a um prejuízo operacional de R$ 11,5 bilhões das operadoras em 2022.
E para repor as perdas, como já dissemos aqui, elas estão aplicando reajustes elevados para a renovação de contratos empresariais. Mas o cenário é tão peculiar que muitas estão preferindo passar um pente fino em suas carteiras “demitindo” clientes indesejados.
A relação se inverteu. Em muitos casos, os reajustes aplicados para determinados contratos, mesmo elevados, não são suficientes para deixar a operadora no azul em relação àquele cliente específico. O resultado é que há muitos contratantes recebendo comunicados sobre o rompimento do contrato por parte das operadoras.
O que fazer agora?
Isso quer dizer que os contratantes de planos empresariais devem “se contentar” com os reajustes elevados, já que as operadoras podem não fazer muita questão de sua presença? Mais ou menos. Esse pensamento é de fato inevitável, mas as operadoras continuam sendo empresas que precisam de resultados financeiros, e que portanto não vão desprezar clientes de forma aleatória.
Como saber, então, se minha empresa atende os critérios para entrar na mira de desligamentos da operadora? Todo gestor de benefícios deve ficar atento aos seguintes indicadores, principalmente:
Sinistralidade
Se a sua sinistralidade está muito alta, e há muito tempo, ligue o sinal amarelo. Considere criar campanhas de comunicação que levem os colaboradores a utilizarem o plano de forma consciente, sem exageros.
Reembolsos
Os reembolsos são os grandes “vilões” da alta sinistralidade. Faça um mapeamento dos usos e identifique se não pode estar havendo algum abuso. Os reembolsos são a principal porta de entrada para fraudes no plano de saúde.
Rede credenciada e área de abrangência
Veja se a rede credenciada e a área de abrangência do plano estão adequadas às necessidades de seus beneficiários. Elas podem estar superdimensionadas, o que abre margem para o uso em prestadores, muitas vezes, mais caros, encarecendo o contrato e alimentando uma dinâmica pouco racional de acesso e utilização por parte dos beneficiários.
Muita calma nessa hora
Não estamos dizendo que você deve ter medo das operadoras e, por isso, baixar a cabeça e atender todos os seus pedidos. Mas apenas que atuar com mais racionalidade pode ser muito positivo, não apenas em busca de resultados financeiros para apresentar à operadora, mas também para o dia a dia do seu negócio.
A operadora rompeu o contrato. E agora?
Se sua operadora rompeu seu contrato e não deu chance para nenhuma negociação, a saída é escolher uma nova operadora. Mas faça isso ciente de que será necessário fazer uma “tarefa de casa”, mudando alguns comportamentos para que o mesmo problema não se repita com a nova prestadora de serviços.
Pode ser necessário atualizar o perfil populacional da sua empresa ou fazer um redesenho do plano de acordo com as demandas de seus beneficiários. Ou seja: é preciso botar a mão na massa, fazendo uma gestão de fato do plano de saúde.
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