A contratação ou renovação do plano de saúde de uma empresa para seus colaboradores é um momento decisivo. Há muita coisa em jogo – por isso mesmo, essa escolha, além de não poder demorar muito, deve ser feita com embasamento e muita clareza por parte do contratante.
O mercado de planos de saúde é um mercado de risco. Então, de um lado, as operadoras atuam com mecanismos de regulação para conter a sinistralidade e assim manter a viabilidade dos produtos ofertados para as empresas, ainda que quase sempre gerando reajustes anuais muito acima da inflação geral.
Do outro lado, o contratante também tem meios para antecipar em suas ações a partir do contrato da operadora, que quase sempre é um contrato de adesão, impossível de se alterar. É sobre isso que trataremos neste artigo.
Qual é o seu tamanho?
O primeiro ponto a considerar é: qual é o tamanho da sua empresa? Isso faz toda a diferença para contratar um plano de saúde. Isso porque o sistema opera sob a lógica do mutualismo, ou seja: quanto maior o número de beneficiários, menor tende a ser a variação do sinistro em função da maior capacidade de diluir os altos custos de casos isolados.
Em parte, isso explica porque empresas maiores conseguem negociar melhores condições. Por exemplo: se sua empresa atua com uma rede de filiais, não é indicado contratar várias operadoras locais em vez de uma só com abrangência nacional. Exceto, é claro, pela qualidade de rede credenciada ou concorrência insuficiente em determinada região.
Agrupamento de contrato
Ainda falando sobre o tamanho da empresa, é hora de explicar o conceito de agrupamento de contratos. Segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários de uma mesma operadora deverão ser agrupados para fins de cálculo e aplicação de reajustes.
Mas o agrupamento também é possível para empresas com mais de 30 vidas (Resolução Normativa n° 309 da ANS), “desde que estabeleça expressamente em cláusula contratual qual será a quantidade de beneficiários a ser considerada para a formação do agrupamento”.
Ou seja, no caso de pequenas e médias empresas (entre 29 e 500 beneficiários), antes de fechar o contrato, é indicado questionar se a empresa integrará um agrupamento de contrato criado por liberalidade da operadora e que a beneficie.
Também é importante verificar, em qualquer agrupamento, qual é o histórico de reajustes aplicados neste grupo para fim de benchmarking e tomada de decisão. E, ainda, qual a fórmula de reajuste contratual.
Quanto menor a empresa, mais ela deve procurar estar protegida o máximo possível pelo pool de risco da operadora.
Saiba o que você quer
O mercado de saúde suplementar possui um mesmo marco regulatório e rol de coberturas. O que diferencia um produto de outro são detalhes como área de abrangência, coparticipação, tipo de acomodação, rede credenciada, proporção de recursos próprios ou referenciados na rede, reembolso, programas de gestão de saúde da operadora e acreditação.
Antes de fechar um contrato, saiba exatamente o que você busca em relação a cada um desses tópicos. Caso contrário, a operadora virá com um modelo de “prateleira” que pode não ser o mais interessante para você, tendo em vista suas particularidades.
Lembre-se: médios e grandes contratantes podem inclusive customizar o plano de saúde por meio de registros de produtos específicos junto à operadora de plano de saúde na ANS. E podem, ainda, de forma pactuada e respeitando as regras regulatórias, inclusive participar da regulação.
Troca de operadora?
A grosso modo, sinistralidade é quanto mais os beneficiários de sua empresa estão gastando em relação ao limite contratado com a operadora. É uma equação onde a despesa médica (sinistro) é o numerador e o prêmio (receita paga a operadora) está no denominador.
A operadora define o custo do seu plano (o prêmio) usando uma estimativa atuarial com base em demanda e custo da rede credenciada. Por isso, no reajuste, o valor aumenta se a sinistralidade está acima do limite técnico contratual.
E aí muitos contratantes decidem trocar de operadora – contratos novos geralmente têm mesmo preços mais atrativos. Mas é preciso saber que uma sinistralidade ruim não muda necessariamente na troca de operadora com preço menor. Isso porque a demanda da população por saúde é a mesma, não importa a operadora.
O modelo verticalizado (quando a operadora tem rede própria) é sedutor, mas quanto maior o desconto na mudança, menos provável é o sucesso em longo prazo. Vale a pena investir em uma relação duradoura e previsível com sua operadora atual.
Contrato não é prisão
Bons contratos são os que não dificultam uma eventual rescisão. Em planos coletivos, as operadoras geralmente pedem um aviso prévio maior na saída, superior a 30 dias. Mas, quanto maior a exigência de garantias, como multas por rescisão unilateral da contratante sem justa causa, mais importante é negociar antes da assinatura.
Por isso, não se deixe seduzir por valores baixos quando há uma condicional de duração do contrato por 24 meses, por exemplo.
O que as operadoras podem alegar
Como toda boa venda, a contratação de um plano de saúde é um jogo. Há muito espaço para blefes, mas também há algumas regras que devem ser respeitadas.
Listamos abaixo algumas barreiras que vão fazer as operadoras endurecerem o jogo e elevarem o custo para a assinatura do contrato.
- Entrada por adesão dos colaboradores;
- Idade média elevada;
- Presença de inativos com direito a extensão do plano de saúde, sobretudo aposentados;
- Presença de casos de alto custo com prognóstico de continuidade do tratamento;
- Presença de muitas excepcionalidades em relação ao vínculo, tais como pai e mãe;
- Sinistralidade elevada pode ser uma barreira de entrada, porém, muito mais em função da nova precificação que precisa refletir o que não foi ajustado antes ou pela troca mais radical do modelo de regulação ou custo de rede da nova operadora.
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