Já falamos aqui no nosso blog sobre como as resoluções normativas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) são relevantes para o setor. Pois uma RN aprovada e publicada recentemente está dando o que falar.
Trata-se da Resolução Normativa nº 585/2023, que trata da adoção de novas regras para a alteração de rede hospitalar dos planos de saúde. Com isso, as operadoras precisarão se organizar para praticar as determinações a partir do dia 1º de março de 2024. As mudanças valem tanto para a retirada de um hospital da rede como para a troca de um hospital por outro, e conferem maior transparência e segurança aos beneficiários.
Neste texto, explicaremos as mudanças e analisaremos seu impacto e suas implicações sob a ótica do contratante de planos de saúde empresariais.
RN n° 585/2023: o que mudou?
Substituição de hospital
Neste tópico, as mudanças foram bastante significativas. Vamos ao resumo:
A substituição deve ser feita por prestador equivalente, considerando a utilização de serviços hospitalares e dos atendimentos de urgência e emergência dos últimos 12 meses (o critério anterior considerava os leitos, serviços e equipamentos disponíveis).
A lista de serviços considerados para a substituição diminuiu de 22 para 11, e agora são: Internação Psiquiátrica, Internação Obstétrica, Internação Pediátrica, Internação Clínica, Internação Cirúrgica, Internação em UTI Neonatal, Internação em UTI Pediátrica, Internação em UTI Adulto, Atendimento de Urgência e Emergência Adulto, Atendimento de Urgência e Emergência Pediátrico.
Se o prestador a ser substituído tiver atributo de qualificação, a substituição deve ser feita por outro com atributo do mesmo nível ou superior, seguindo a seguinte hierarquia: (1º) QUALISS; (2º) Certificações ISQua; (3º) Segurança do Paciente.
O prestador hospitalar pode ser substituído por um ou mais prestadores hospitalares ou não-hospitalares.
Além disso, o prestador deve ser substituído no mesmo município por hospital com nível de qualificação igual ou superior. Aqui, a regra vai abrindo exceções em caso de inexistência de prestadores qualificados, até o limite de permitir a troca por prestadores não qualificados na região de saúde.
Redimensionamento por redução (exclusão de hospital)
As principais mudanças estão no impacto sobre a massa assistida. A regra anterior não permitia impacto algum.
Agora, prestadores que fizerem parte da lista das entidades hospitalares que concentram 80% das internações realizadas na região de saúde nos últimos 12 meses (Curva ABC), não poderão ser excluídos da rede do produto. Há a exceção para a situação em que o estabelecimento a ser excluído mesmo dentro do limite da curva ABC, individualmente, possua menos de 5% das internações realizadas, pois a norma considera que sua exclusão neste contexto não resultará em impacto na massa assistida.
Exclusão parcial de serviços hospitalares contratados
Pela regra atual, isso não é permitido. Na nova regra, a exclusão parcial de serviços será autorizada caso não supere a regra que estabelece o limite de impacto para a massa assistida sobre internações hospitalares (entidades hospitalares que abranjam 80% do serviço a ser excluído na região de saúde nos últimos 12 meses).
Esse cálculo considerará as mesmas 11 categorias de serviços usadas como critério para a substituição de hospitais.
Exclusão de serviços de urgência e emergência
A regra atual não permite. Na nova regra, isso será autorizado se não superar o limite de impacto sobre massa assistida relativo a serviços de urgência e emergência (entidades hospitalares que abranjam 80% do serviço de urgência e emergência na região de saúde nos últimos 12 meses).
Nesse caso, o cálculo considerará as seguintes categorias de serviços: Atendimento de Urgência e Emergência Adulto, Atendimento de Urgência e Emergência Pediátrico.
Portabilidade
Talvez a principal mudança da nova regra – e a mais polêmica. A resolução autoriza que o beneficiário promova a portabilidade pelo descredenciamento de entidade hospitalar e serviço de urgência e emergência em seu município de residência ou de contratação.
Ou seja: se o beneficiário ficar insatisfeito com a exclusão de um hospital ou do serviço de urgência e emergência da rede de sua operadora, ele poderá fazer a portabilidade de plano sem precisar cumprir os prazos mínimos de permanência (1 a 3 anos).
Também não será exigido que o plano escolhido ou de destino seja da mesma faixa de preço do plano de origem, como acontece atualmente nos outros casos de portabilidade de carências.
Além disso, o beneficiário terá o prazo de até 180 dias a contar da data do descredenciamento para solicitar a portabilidade por motivo de alteração de rede credenciada.
O que pensamos disso
A resolução da ANS é mais uma, entre outras, que não tenta apenas ajustar uma falha do setor. Mesmo com a melhor das intenções, ela cria um novo patamar de exigência para as operadoras, já estranguladas.
É uma medida que seria muito válida em um “mundo ideal”, em que a saúde suplementar operasse com equilíbrio. Sabemos bem, por exemplo, que poucas cidades contam com uma oferta de hospitais acreditados, em quantidade suficiente para criar uma rede com condições para que os beneficiários possam escolher entre ele ou aquele.
Se essa já é uma dificuldade nas grandes cidades, o que dizer de cidades menores? Considerando os critérios estabelecidos pela norma, pode-se criar um desenho de redução de qualidade e distanciamento do acesso dos beneficiários aos recursos hospitalares, por exemplo.
É importante proporcionar autonomia e liberdade para o beneficiário, mas isso se torna questionável quando os critérios estabelecidos são muito “abertos” e com prazos extensos.
“Se o beneficiário ficar insatisfeito com a exclusão de um hospital”… Cabe muita coisa nessa “insatisfação”. O que queremos dizer é que mesmo que a operadora exclua um prestador, trocando por outro com a mesma qualidade, ainda pode ter que arcar com os impactos da troca de beneficiários simplesmente porque eles “não gostaram”?
Indicadores de qualidade
Outro ponto de vista, mas que consideramos positivo, é que dados os critérios para classificação dos limites de impacto ao beneficiário para o redimensionamento de rede, as operadoras deverão caminhar para melhorias contínuas relacionadas aos dados contidos na TISS. Sem consistência e robustez nessas informações, movimentações necessárias na rede credenciada dos produtos das operadoras podem ter implicações.
Ou, ainda, ocorrerem redimensionamentos equivocados que possam desdobrar em reclamações e NIPs, distanciando as operadoras dos níveis de qualificação adequados e tão necessários para apoiar na sustentabilidade do setor.
Lembrando que tais indicadores de qualidade, como sempre mencionamos aqui, deveriam ser sempre avaliados pelos contratantes de planos de saúde como critérios para a escolha de um benefício para a sua empresa. Sabemos que isso não acontece porque essas informações não são difundidas pelas operadoras ou pelos hospitais. Ninguém criou essa cultura junto ao beneficiário. Todos se baseiam apenas na reputação da marca.
Dificuldade de fiscalização
Ainda poderíamos escrever aqui sobre uma série de dificuldades de fiscalização da norma, já que alguns contratantes de grande porte têm noção da sua própria utilização, mas ninguém tem noção dos indicadores totais das operadoras.
Será que a ANS faria, por exemplo, um painel dessas informações para disponibilizar no seu site? Como garantir transparência sem revelar informações comerciais estratégicas das operadoras em relação ao volume de atendimento por credenciado? É, no mínimo, complexo.
Acreditamos que este é um assunto que ainda vai dar muito pano pra manga até entrar em vigor, em março de 2024. Vamos acompanhar.
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