A balança que estabelece o método de precificação dos planos de saúde de acordo com a divisão por faixas etárias pode estar descalibrada. É o que aponta um estudo inédito feito pela Arquitetos da Saúde com ajuda do B3S, ferramenta de BI que entre outros dados públicos analisou a TISS (Troca de Informação de Saúde Suplementar), da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O estudo “fatiou” em partes diferentes os dez agrupamentos de faixas etárias estabelecidos pela ANS para a precificação de mensalidades de planos de saúde, o que permitiu identificar que alguns destes grupos têm déficit ou superávit da sua precificação comparados ao seu gasto assistencial real.
Primeiro temos de compreender que existe uma forte correlação entre maior idade e maior custo assistencial e por isso mesmo, sempre existiu na precificação um limite de variação entre algumas faixas etárias, mas desde 2003, essa premissa regulatória da precificação estabeleceu maiores regras para este subsídio da geração mais jovem à mais idosa. O quanto essa premissa ainda atende corretamente esse propósito? O quanto permanece real a correlação entre idade e custo? Qual tem sido o preço do pacto geracional? É o que vamos tentar responder a seguir.
Divisão por faixa etária
A divisão por faixa etária para a cobrança de mensalidades dos planos de saúde, da forma como a conhecemos hoje, foi estabelecida pela Resolução Normativa nº 63 da ANS, de dezembro de 2003 (revogada em dezembro de 2022 pela RN nº 563, porém, sem alterações em seu texto). Esse mecanismo foi criado para garantir o pagamento mais equilibrado possível do plano de saúde por todas as faixas etárias sem ao mesmo tempo desconsiderar a demanda distinta por idade. O mecanismo atual pode ser entendido como uma forma de distribuir tecnicamente os preços por idade impondo limite às operadoras e ao mesmo tempo protegendo os beneficiários mais idosos que demandam mais atendimentos médicos de alto custo.
A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), de 1998, e a Resolução nº 6 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), do mesmo ano, já estabeleciam uma divisão de faixas etárias e uma diferença máxima permitida entre o prêmio cobrado da primeira e o da última faixa etária, mas em formato diferente do atual.
E o Estatuto do Idoso, de 2003, foi determinante para chegarmos ao formato utilizado atualmente. A legislação vetou a variação de preços dos planos em razão da idade para todos os maiores de 60 anos. Com isso, a regulação do setor precisou se adaptar e foram criadas dez faixas etárias. A divisão, então, ficou assim:
- 1ª faixa: 0 a 18 anos
- 2ª faixa: 19 a 23 anos
- 3ª faixa: 24 a 28 anos
- 4ª faixa: 29 a 33 anos
- 5ª faixa: 34 a 38 anos
- 6ª faixa: 39 a 43 anos
- 7ª faixa: 44 a 48 anos (sua variação de preço com a 10ª faixa tem que ser menor que a sua variação com a 1ª faixa)
- 8ª faixa: 49 a 53 anos
- 9 ª faixa: 54 a 58 anos
- 10ª faixa: 59 anos ou mais (não pode custar mais que 6 vezes a 1ª faixa)
A resolução determinou ainda que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18). Além disso, a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
Preço registrado não é o preço praticado
Então, os preços estabelecidos pelas operadoras para cada plano de saúde, quando apresentados na Nota Técnica de Registro de Produto (NTRP) à ANS, devem respeitar essas regras. Posteriormente ao preço estabelecido, a operadora pode negociá-lo conforme o perfil de cada contrato coletivo, baseado em sua sinistralidade, região, média de idade, sexo, etc. O que não pode mudar após o registro do produto é a variação percentual do preço por faixa etária.
Na prática, os atuais indicadores de precificação da ANS dão dimensão correta da variação da faixa etária, mas não necessariamente do preço praticado porque a NTRP apresenta o preço técnico, mas não o preço praticado depois da negociação ou comercialização de fato. Existem regras específicas sobre os limites de desconto ou agravo sobre a nota técnica de preço, mas este é um assunto para outro artigo.
O painel de precificação da ANS estabeleceu que em 2023 a média de preços por faixa etária estavam da seguinte forma:
Tabela 1 – Preços médios do painel de precificação medidos pela ANS
| Faixa etária | VCM¹ (R$) | Variação (%) | |
|---|---|---|---|
| 1 - 0 a 18 anos | 344,00 | ||
| 2 - 19 a 23 | 416,00 | 20,93% | |
| 3 - 24 a 28 | 480,00 | 39,53% | |
| 4 - 29 a 33 | 542,00 | 57,56% | |
| 5 - 34 a 38 anos | 598,00 | 73,84% | |
| 6 - 39 a 43 anos | 684,00 | 98,84% | |
| 7 - 44 a 48 anos | 852,00 | 147,67% | 2,48 vezes a 1ª faixa |
| 8 - 49 a 53 anos | 1.065,00 | 209,59% | |
| 9 - 54 a 58 anos | 1.402,00 | 307,56% | 5,7 vezes a 1ª faixa e 2,31 vezes a 7ª faixa |
| 10 - 59 ou mais | 1.971,00 | 472,97% | |
| Total ponderado | 833,70 |
Notas: ¹VCM = valor comercial médio
Na tabela acima podemos observar que o preço médio da 10ª faixa está dentro do limite de 6 vezes da 1ª faixa etária e a variação da 10ª para a 7ª é de 2,31 vezes, o que é menor que a variação da 7ª faixa para a 1ª faixa (2,48 vezes).
Então, o pacto geracional atua da seguinte forma: se precisarmos ajustar a 10ª faixa etária isso somente é possível aumentando a 1ª faixa etária, o que também acarretaria possivelmente em ajuste em todas as faixas. Da mesma forma, tudo o que ocorre isoladamente entre a 7ª e 10ª faixa etária pode afetar o que ocorre entre a 1ª e a 6ª faixa etária. Com todos estes limites demarcados, não há, portanto, muita margem de manobra.
Uma vez definida pelas operadoras a tese de preço, é hora de verificar como os custos se comportam de fato. Para isso, precisamos medir os custos assistenciais disponíveis nos dados da TISS, transformando-os em per capita com os dados de beneficiários disponíveis na SIB (Sistema de Informações de Beneficiários):
Tabela 2 – Sinistralidade projetada – preços da nota técnica versus custos assistenciais reais
| Faixa etária | VCM¹ (prêmio) | TISS ² (custo) | SN% ³ |
|---|---|---|---|
| 1 - 0 a 18 anos | 344,00 | 228,09 | 66,30% |
| 2 - 19 a 23 anos | 416,00 | 257,71 | 61,95% |
| 3 - 24 a 28 anos | 480,00 | 213,19 | 44,41% |
| 4 - 29 a 33 anos | 542,00 | 334,31 | 61,68% |
| 5 - 34 a 38 anos | 598,00 | 297,15 | 49,69% |
| 6 - 39 a 43 anos | 684,00 | 301,48 | 44,08% |
| 7 - 44 a 48 anos | 852,00 | 359,15 | 42,15% |
| 8 - 49 a 53 anos | 1.065,00 | 391,83 | 36,79% |
| 9 - 54 a 58 anos | 1.402,00 | 479,82 | 34,22% |
| 10 - 59 ou mais | 1.971,00 | 802,23 | 40,70% |
| Total | 833,70 | 377,14 | 45,24% |
Notas: ¹ VCM = valor comercial médio. ² TISS representa o custo assistencial ajustado por faixa etária ainda que com certa inferência estatística, pois a TISS divide a população em 11 faixas não totalmente contidas nas 10 faixas da tabela acima. ³ SN% = sinistralidade representada pela razão entre TISS e VCM, ou seja, a divisão entre custo e receita.
Constatando a sinistralidade de apenas 45,24% da tabela 2 acima, temos a certeza de que conforme já abordado, o preço da nota técnica (VCM) não é o efetivamente praticado pelas operadoras. Isso pode ser afirmado facilmente ao constatarmos que, segundo o Tabnet de 2023, a sinistralidade atual do mercado é bem mais alta (87,21%).
O preço real, portanto, é bem menor, provavelmente fruto de descontos praticados pelas operadoras em função da concorrência de mercado. Interessante verificar que se o preço da nota técnica fosse integralmente praticado por todas as operadoras para todos os planos, o valor médio ponderado total seria de R$ 833,70 per capita mensal. Um valor médio muito alto considerando a receita gerada pelo total de planos de saúde. O Tabnet, que mede a receita contábil das operadoras, para o ano de 2023, aponta como dado real apenas R$ 446,35 per capita mensal.
A seguir, para análise mais realista, considerando que temos o custo assistencial real, atualizaremos o prêmio linearmente para atingir a sinistralidade real de 87,21%.
Tabela 3 – Sinistralidade real – preços da nota técnica versus custos assistenciais reais
| Faixa etária | VCM ajustada ¹ | TISS ² | SN% ajustada ³ |
|---|---|---|---|
| 1 - 0 a 18 anos | 178,44 | 228,09 | 127,82% |
| 2 - 19 a 23 anos | 215,79 | 257,71 | 119,43% |
| 3 - 24 a 28 anos | 248,99 | 213,19 | 85,62% |
| 4 - 29 a 33 anos | 281,15 | 334,31 | 118,91% |
| 5 - 34 a 38 anos | 310,20 | 297,15 | 95,79% |
| 6 - 39 a 43 anos | 354,81 | 301,48 | 84,97% |
| 7 - 44 a 48 anos | 441,95 | 359,15 | 81,26% |
| 8 - 49 a 53 anos | 552,44 | 391,83 | 70,93% |
| 9 - 54 a 58 anos | 727,25 | 479,82 | 65,98% |
| 10 - 59 ou mais | 1.022,40 | 802,23 | 78,46% |
| Total | 432,46 | 377,14 | 87,21% |
Notas: ¹ VCM ajustada = valor comercial médio ajustado de forma ponderada pela sinistralidade real de 2023. Neste caso, considerando que a variação percentual de preços tem de ser mantida obrigatoriamente, o ajuste por meta se mostrará aderente. Tanto é que o custo per capita de receita observado na TISS é de R$ 446,35 em 2023. Uma diferença de apenas 3,11%. ² TISS representa o custo assistencial ajustado por faixa etária ainda que com certa inferência estatística, pois a TISS divide a população em 11 faixas não totalmente contidas nas 10 faixas da tabela acima. ³ SN% ajustada = sinistralidade representada pela razão entre TISS e VCM ajustada, ou seja, a divisão entre custo e receita, mas com receita ajustada pela sinistralidade real.
Custo dos mais jovens é maior que de idosos
Neste caso, é espantoso observar que, baseado nos custos assistenciais etários verdadeiros, na variação percentual verdadeira do prêmio e na sinistralidade também verdadeira, a sinistralidade dos mais jovens está mais alta do que a dos mais idosos. Vejamos as duas sinistralidades da tabela 2 e 3 comparadas, sendo a primeira a sinistralidade estimada pelo prêmio da nota técnica (menos real) e a segunda a sinistralidade ajustada pelos dados de receita e despesa total do Tabnet (mais real).
Tabela 4 – Comparação da sinistralidade estimada e ajustada
| Faixa etária | Sin% estimada | Sin% ajustada |
|---|---|---|
| 00 a 18 anos | 66,30% | 127,82% |
| 19 a 23 anos | 61,95% | 119,43% |
| 24 a 28 anos | 44,41% | 85,62% |
| 29 a 33 anos | 61,68% | 118,91% |
| 34 a 38 anos | 49,69% | 95,79% |
| 39 a 43 anos | 44,08% | 84,97% |
| 44 a 48 anos | 42,15% | 81,26% |
| 49 a 53 anos | 36,79% | 70,93% |
| 54 a 58 anos | 34,22% | 65,98% |
| 59 ou mais | 40,70% | 78,46% |
| Total | 45,24% | 87,21% |
Então a nova pergunta é: o que está acontecendo com as primeiras faixas etárias?
Até aqui apresentamos o padrão de faixas etárias conforme o padrão de precificação (10 faixas etárias), mas para responder essa pergunta, vamos estudar agora uma outra distribuição etária encontrada na TISS:
Tabela 5 – Distribuição de vidas e custos por faixa etária da TISS
| Faixa etária | Vidas | Custos (R$) | TISS ² |
|---|---|---|---|
| 0 a 4 anos | 3.136.396 | 12,10 bi | 321,59 |
| 5 a 9 anos | 3.508.052 | 9,32 bi | 221,45 |
| 10 a 14 anos | 3.060.653 | 5,43 bi | 147,91 |
| 15 a 19 anos | 2.769.499 | 5,64 bi | 169,60 |
| 20 a 29 anos | 7.185.677 | 19,44 bi | 225,49 |
| 30 a 39 anos | 9.432.171 | 34,98 bi | 309,04 |
| 40 a 49 anos | 9.074.210 | 36,91 bi | 338,93 |
| 50 a 59 anos | 5.646.033 | 30,29 bi | 447,05 |
| 60 a 69 anos | 3.899.981 | 31,11 bi | 664,71 |
| 70 a 79 anos | 2.439.081 | 27,18 bi | 928,76 |
| 80 ou mais anos | 1.378.364 | 20,80 bi | 1.257,77 |
| Total | 51.530.117 | 233,21 bi | 377,14 |
Gráfico 1 – Custo per capita mensal da TISS 2023 sobre distribuição de beneficiários
Nota: O próprio desenho do gráfico – uma linha ascendente – demonstra que o pacto geracional existe, mas está muito concentrado nas suas extremidades (0 a 18 e 59 ou mais). Seguindo a lógica do pacto geracional, é justificável que os mais jovens financiem o sistema para os mais velhos – mas não é isso que está acontecendo.
Veja que na tabela e gráfico acima, a máxima da correlação entre maior idade e maior custo se torna válida somente a partir dos 10 anos. Antes disso, as duas primeiras faixas têm correlação inversa. De 0 a 4 anos tem custo maior que de 5 a 9 anos, que tem custo maior que de 10 a 14 anos.
Ao que parece pelos dados da TISS, existe um custo muito expressivo nestas primeiras faixas, sendo que a faixa de 0 a 4 anos tem uma maior participação dos custos ambulatoriais e de internação. No caso da internação, é compreensível alguma afetação distinta em função da UTI Neonatal. Na faixa de 5 a 9 anos, os dados revelam que quase toda a despesa é ambulatorial, denotando aí alguma possibilidade desses custos estarem relacionados a terapias, ainda que não seja possível estabelecer essa ligação com 100% de certeza.
Não é possível estabelecer claramente essa relação com as terapias porque os dados da TISS têm uma quantidade relevante de eventos não classificados no padrão da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS), que é a tabela unificada de serviços de saúde criada a partir da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM).
Ainda assim, temos algumas pistas claras de que existem mais eventos ambulatoriais e de terapias na faixa de 5 a 9 anos. Vejamos por exemplo toda a classificação disponível com a nomenclatura “psico” (sessões de psicoterapia individual, familiar, em grupo ou infantil, psicomotricidade, procedimentos em psicoterapia, consulta em psicologia e retardo do desenvolvimento psicomotor).
Tabela 6 e gráfico 2 – Maior incidência de eventos de psicologia de 5 a 9 anos de idade
| Faixa etária | Beneficiários | Valor | % | PMPM |
|---|---|---|---|---|
| <1 | 425.160 | 8.210.975,98 | 0,17% | 1,61 |
| 1 a 4 | 1.829.482 | 493.271.628,93 | 10,22% | 22,47 |
| 5 a 9 | 3.351.161 | 882.637.981,12 | 18,28% | 21,95 |
| 10 a 14 | 3.048.135 | 455.611.561,72 | 9,44% | 12,46 |
| 15 a 19 | 2.614.494 | 616.769.481,05 | 12,77% | 19,66 |
| 20 a 29 | 6.683.925 | 607.957.001,03 | 12,59% | 7,58 |
| 30 a 39 | 8.937.202 | 783.739.939,79 | 16,23% | 7,31 |
| 40 a 49 | 9.043.979 | 575.653.903,80 | 11,92% | 5,3 |
| 50 a 59 | 5.588.493 | 236.799.442,04 | 4,90% | 3,53 |
| 60 a 69 | 3.838.319 | 107.017.049,90 | 2,22% | 2,32 |
| 70 a 79 | 2.426.100 | 39.610.223,66 | 0,82% | 1,36 |
| 80 ou mais | 1.403.680 | 12.871.044,60 | 0,27% | 0,76 |
| Não identificado | 8.427.378,39 | 0,17% |
De toda forma, ampliando os dados para uma segmentação etária e grandes grupos de despesa, vemos que o que pode ter provocado o aumento de custos para as primeiras faixas etárias tem de toda forma uma influência das terapias e eventos ambulatoriais. Coincidentemente, houve uma série de mudanças relativamente recentes na legislação e regulação que ampliaram o gasto das operadoras com esses serviços, como a determinação pela lei 14.454/2022, definindo o Rol de Procedimentos da ANS como exemplificativo e, no âmbito da ANS, o fim do limite da quantidade de sessões de terapias que devem ser cobertas pelos planos.
Tabela 7 – Distribuição percentual dos custos por grupos de despesa e faixas etárias
| Ambulatório e terapia | Consultas e PS | Internação | Exames | |
|---|---|---|---|---|
| 0 a 4 | 43,81% | 16,73% | 30,40% | 9,06% |
| 5 a 9 | 59,53% | 14,01% | 14,35% | 12,12% |
| 10 a 14 | 46,86% | 16,33% | 18,73% | 18,08% |
| 15 a 19 | 40,65% | 15,55% | 24,36% | 19,44% |
| 20 a 29 | 32,06% | 14,87% | 30,84% | 22,23% |
| 30 a 39 | 31,64% | 12,45% | 32,32% | 23,58% |
| 40 a 49 | 36,84% | 11,71% | 27,36% | 24,09% |
| 50 a 59 | 40,02% | 10,21% | 28,27% | 21,49% |
| 60 a 69 | 42,00% | 8,23% | 32,44% | 17,33% |
| 70 a 79 | 40,46% | 6,71% | 38,94% | 13,89% |
| 80 ou mais | 30,47% | 4,86% | 55,10% | 9,57% |
Envelhecimento populacional
Então, até aqui, temos um preço projetado de maneira “engessada” e superestimado se comparado ao realmente praticado se considerado os descontos comerciais concedidos pelas operadoras sobre a precificação original e as primeiras faixas etárias enfraquecendo a correlação entre maior idade e maior custo e que, para corrigir isso sem ferir o pacto geracional, é necessário aumentar o custo de todos.
Adicione a isso o fato de que o Brasil tem observado o envelhecimento populacional. Em 11 anos, entre 2014 e 2024, houve uma pequena diminuição dos mais jovens de 0 a 18 anos, um deslocamento da faixa etária com o pico da idade produtiva de 29 a 33 anos para 39 a 43 anos e um aumento considerável da última faixa de 59 anos ou mais.
O envelhecimento populacional afeta, portanto, uma relação que hoje tem seus limites de precificação com problemas nas extremidades etárias com os mais jovens se comportando diferente do esperado e os mais velhos dando salto etários mais significativos justamente onde o pacto geracional impede reajustes após os 59 anos.
Gráfico 3 – Distribuição etária comparada – 2019 versus 2024
Por fim, se forçarmos uma sobreposição do custo per capita e padrão TISS sobre nos preços ajustados da NTRP, temos mais claramente a visão das extremidades estressadas nas faixas etárias da TISS versus faixas etárias da NTRP.
Gráfico 4 – Comparação per capita mês da receita ajustada versus custo assistencial
Conforme foi dito, ajustes de equilíbrio para o pacto geracional atual são limitados e as soluções das operadoras geralmente envolvem:
- Reajuste generalizado de todas as faixas
- Gestão do custo para as faixas mais jovens
- Menor incentivo de vendas para as faixas etárias mais velhas.
A ANS por sua vez não pode alterar as regras de variação de faixas etárias sem considerar consultas públicas e outros procedimentos de discussão com a sociedade, ainda mais num momento em que as prioridades da agência estão sobre outras pautas – entre elas revisões do modelo de reajuste, coparticipação, pools de risco e criação de novas segmentações assistenciais com preço menor.
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