Custo assistencial e gestão de risco são fundamentais para a gestão dos planos de saúde empresariais. Mesmo assim, muitos envolvidos neste processo talvez ainda não estejam familiarizados o suficiente com esses conceitos, o que prejudica a visão do todo e pode levar a perdas desnecessárias na administração de benefícios.

Neste artigo, vamos explicar o que são exatamente o custo assistencial e a gestão de risco e como eles, isolados ou juntos, podem te ajudar (ou prejudicar) na gestão do plano de saúde empresarial.

Custo assistencial

Custo assistencial é um termo bastante autoexplicativo. É o gasto de uma empresa contratante de plano de saúde com despesas assistenciais para que seus colaboradores e dependentes possam usufruir do rol de coberturas garantido a eles por meio da Lei 9.656/98. 

Eles ocorrem sempre que há necessidade de consultas, exames, procedimentos ambulatoriais e de internação eletiva ou de urgência, seja para tratar uma doença, checar uma suspeita ou para tratamento preventivo.

Ou seja: o custo assistencial é o conjunto de valores pagos pela operadora para os prestadores de serviço da rede credenciada de seus planos – médicos, hospitais, laboratórios, clínicas, etc.

Os custos assistenciais se dividem em muitos tipos: consultas, exames, terapias, honorários… Podendo ocorrer de forma ambulatorial ou hospitalar e com prioridades diferentes de acesso, urgências, emergências ou eletivas. A prevalência  do tipo de gastos em uma operadora varia muito de acordo com a carteira de clientes (principalmente idade, região, quantidade e grau de parentesco, etc).

Mas, de forma geral, o macrogrupo das despesas assistenciais se divide entre custos ambulatoriais e hospitalares. Vamos falar sobre outros aspectos do custo assistencial mais adiante.

Gestão de risco

A gestão de risco em saúde é (ou ao menos deveria ser) um processo natural em qualquer negócio. Trata-se de uma série de checagens e procedimentos para avaliar possíveis riscos e eventos adversos que podem afetar uma operação.

Isso inclui a segurança, a saúde e o efetivo acesso dos beneficiários (colaboradores e seus dependentes, no caso de planos empresariais), o ambiente no que tange a meritocracia e retenção de talentos e a imagem institucional com situações não previstas, tais como obrigações de benefícios pós-emprego (demitidos e aposentados).

Para operadoras de saúde, a gestão de risco é um tópico bastante sensível por dois motivos: o serviço “vendido” é o acesso à saúde, e os beneficiários têm diferentes níveis de necessidade. É justamente essa necessidade que definirá se a operadora vai ganhar ou perder dinheiro na relação com o cliente.

É aqui que custo assistencial e gestão de risco se juntam.

Isso porque a maioria dos contratos de operadoras de saúde são pré-pagos: o valor per capita cobrado é definido com base numa média de uso dos serviços e a relação que balisará o sucesso do contrato é a chamada sinistralidade (despesa/receita). Dessa forma, o valor do contrato é sempre superior à média de despesas de determinado plano medido por um indicador mais simples – a sinistralidade.

Pode ser que, no decorrer do contrato, o usuário acione o plano em um nível menor que a média de sinistralidade. Neste caso, a operadora preserva a sua margem. Mas também pode ser que o cliente ultrapasse o limite da sinistralidade – aqui, a operadora perde.

E é nesse “perde e ganha” que as operadoras buscam seu equilíbrio financeiro. Claro que essa é uma conta com muito mais denominadores, mas não nos debruçaremos sobre eles por enquanto.

O que isso tem a ver comigo?

É certo que o custo assistencial e a gestão de risco a princípio interessam muito mais às operadoras, mas os gestores de RH podem utilizá-los para melhorar a gestão do plano de saúde em suas empresas.

Por exemplo: você sabe qual é o seu custo assistencial? Sabe qual é o nível de risco que seus colaboradores geram como expectativa de custo para a operadora? Em outras palavras, qual o screening populacional baseado no comportamento de uso e perfil? Esses são itens importantes na hora da definição de valores no contrato.

E é possível interferir neles fazendo ajustes que, no fim das contas, otimizam a gestão do plano e geram um melhor custo-benefício na contratação.

Nós da Arquitetos da Saúde somos especialistas neste tipo de mapeamento e podemos te ajudar nessa tarefa. Atuamos com consultoria para plano de saúde empresarial, ferramenta de BI (Business Intelligence) e também oferecemos um curso para quem quer se aprofundar no tema.

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