O plano de saúde empresarial é um dos principais benefícios oferecidos pelas empresas aos seus colaboradores. E muitas organizações ainda desconhecem como é calculado o valor cobrado mensalmente pelas operadoras. Tomar conhecimento dos itens que compõem o cálculo do preço é importante para avaliar se o custo está compatível com o perfil da empresa, identificar oportunidades de economia e conduzir melhores negociações.
A precificação de um plano de saúde vai muito além da simples aplicação de um percentual sobre a folha de pagamento ou da média de mercado. Ela é baseada em uma equação complexa que considera o perfil demográfico dos beneficiários, os custos médicos projetados conforme a rede contratada e, ainda, os chamados carregamentos (parcela do valor que cobre despesas administrativas, comerciais, tributos e a margem de lucro da operadora).
Neste texto, explicamos em detalhes como esses componentes se organizam, o papel do spread na formação do preço e como sua empresa pode usar esse conhecimento para tomar decisões mais informadas na gestão do plano de saúde empresarial.
A fórmula de precificação: os três grandes blocos
A definição do valor cobrado por um plano de saúde empresarial segue uma lógica técnico-atuarial, construída a partir de fatores que refletem tanto o perfil da população atendida quanto as características do produto contratado. De forma simplificada, podemos resumir essa formação de preço na seguinte fórmula:
Preço = Previsão de demanda × Custo da rede + Carregamentos
Abaixo, vamos explicar melhor cada um desses blocos.
Previsão de demanda
A previsão de demanda representa a estimativa da quantidade de utilização (frequência) dos serviços de saúde pelos beneficiários do plano. Essa estimativa é feita com base em critérios como:
- Idade e sexo dos colaboradores e seus dependentes, que influenciam diretamente o consumo esperado de serviços médicos. Por exemplo, um grupo mais jovem tende a ter menor demanda, enquanto um grupo mais envelhecido apresenta maior risco de sinistros e, ainda, de maior complexidade.
- Histórico de utilização: dados anteriores sobre o perfil de utilização ajudam a projetar o comportamento futuro do grupo.
- População não tratada ou com demanda reprimida: grupos sem acesso anterior a planos de saúde ou com acessos restritos (seja por verticalizações ou por problemas de garantia de atendimento) podem produzir um comportamento, ainda que inicial, com maior demanda por serviços.
- Mecanismos de regulação assistencial: coparticipação, franquias, exigência de autorização prévia, programas de auditoria e gestão de crônicos são mecanismos que controlam a utilização e, no caso da coparticipação, também representa um dedutor financeiro na formulação do preço.
Essa etapa é essencialmente atuarial. A operadora estima o quanto cada beneficiário demandará por tipo de serviço de saúde (consultas eletivas, pronto socorro, exames, internações, terapias e demais procedimentos), considerando suas características e a cobertura contratada. Quanto maior a demanda prevista, maior tende a ser o valor base do plano.
Custo da rede conforme o produto contratado
O segundo bloco da fórmula diz respeito ao custo da rede credenciada à qual os beneficiários terão acesso, também para cada tipo de serviço. Esse custo varia de acordo com o desenho do plano e envolve:
- Abrangência geográfica: planos com cobertura nacional custam mais do que planos com cobertura regional ou municipal.
- Distribuição geográfica: a localidade da população que terá acesso ao plano de saúde influencia o custo, a depender da disponibilidade de serviços de saúde na região, bem como das negociações realizadas pelas operadoras junto aos recursos credenciados.
- Segmentação assistencial: planos ambulatoriais são mais baratos do que os que incluem internação hospitalar e/ou obstetrícia.
- Tipo de acomodação hospitalar: planos com acomodação em apartamento têm custo maior do que os com enfermaria.
- Livre escolha: planos que têm previsão de reembolso para procedimentos realizados fora da rede credenciada possuem custos maiores.
- Atualizações no Rol da ANS: a inclusão de novos exames, terapias ou tratamentos obrigatórios aumenta a base de cobertura, complexidade e atualizações tecnológicas e pode elevar a previsão de custos.
É importante dizer que as variáveis de demanda e custo podem gerar intersecções e correlações. Por exemplo: à medida em que o plano prevê uma rede mais ampla, esse acesso mais facilitado pode refletir em uma demanda maior. Da mesma forma, planos com ausência de mecanismos de regulação também propiciam um uso mais livre, sem restrições e, por consequência, geram mais custos.
Ou seja, mesmo que duas empresas tenham perfis semelhantes de beneficiários, a configuração do produto contratado pode resultar em preços significativamente diferentes.
Carregamentos (o “spread”)
O terceiro componente da fórmula é o carregamento, também conhecido como spread. Trata-se da diferença entre o custo projetado com assistência médica (previsto nos dois blocos anteriores) e o preço final cobrado pela operadora.
Os carregamentos incluem:
- Custos administrativos (atendimento ao cliente, gestão de rede, sistemas, faturamento, etc.);
- Custos comerciais (comissões de corretores, campanhas de vendas, equipes de campo);
- Tributos (PIS, COFINS, ISS e outros impostos incidentes sobre a operação);
- Margem de lucro da operadora.
Em outras palavras, o spread é o valor adicional que a operadora precisa (ou deseja) cobrar para manter sua operação viável e lucrativa. Ele não está diretamente ligado à assistência médica, mas é essencial para o equilíbrio econômico da empresa.
O que ajustar para reduzir custos e quando o spread é um caminho mais promissor
Quando se trata de controlar o custo do plano de saúde empresarial, o gestor tem basicamente três alavancas possíveis de ajuste:
Demanda
Reduzir o uso excessivo dos serviços de saúde é uma das estratégias mais comuns. Isso pode ser feito por meio de programas de conscientização e educação em saúde para estimular o uso responsável ou pela coparticipação, que faz com que o beneficiário arque com parte do custo de cada atendimento, o que naturalmente inibe exageros.
Apesar de necessário, esse caminho já é bastante explorado pela maioria das empresas. Além disso, há um limite ético e prático para esse tipo de controle: restringir demais o uso pode afetar a saúde dos colaboradores e, consequentemente, a produtividade da organização.
Produto contratado
Outra opção é rever o formato do plano para reduzir o custo assistencial. Isso pode incluir:
- Reduzir a abrangência geográfica do plano (ex.: de nacional para regional);
- Mudar a acomodação hospitalar (de apartamento para enfermaria);
- Retirar coberturas adicionais ou adotar mais mecanismos de regulação.
Essa estratégia, conhecida como downgrade de produto, também tem sido amplamente utilizada. E, na prática, muitas empresas já operam com configurações enxutas. Ou seja, não há muito mais o que cortar sem comprometer a atratividade do benefício.
Spread (carregamentos)
Na formação de preços dos planos de saúde, o spread desempenha papel central. Ele representa a diferença entre o custo assistencial esperado e o valor efetivamente cobrado do contratante, funcionando como uma margem destinada a absorver incertezas, garantir a solvência da operadora e remunerar despesas administrativas, comerciais, impostos e eventuais lucros.
Spread no pré-pagamento
Nos modelos de pré-pagamento, em que a mensalidade do plano é paga antes da utilização dos serviços, o spread tende a ser mais elevado. Isso ocorre porque a operadora assume integralmente o risco da sinistralidade futura e precisa precificar a imprevisibilidade associada a novas tecnologias, variações epidemiológicas e até à judicialização da saúde. O contratante, em contrapartida, obtém maior previsibilidade orçamentária, já que o custo mensal permanece estável, o reajuste das mensalidades, na maioria dos casos, pode ser negociado e ocorre uma vez por ano.
Aqui, não se afasta a necessidade e responsabilidade do contratante em realizar uma gestão atenciosa sobre o benefício do plano de saúde e, ainda, avaliar o custo x benefício do que se refere às despesas comerciais embutidas na mensalidade que são destinadas à figura do corretor.
Spread no pós-pagamento
Já nos modelos de pós-pagamento, em que o contratante arca com os custos após a utilização, o spread é sensivelmente reduzido. Como a operadora não assume plenamente o risco financeiro, sua função se concentra mais na gestão da rede e na administração dos serviços. Nesse sentido, a operadora cobra uma taxa administrativa per capita para fazer frente às suas responsabilidades e assume um risco de crédito, já que o contratante assumirá todo o pagamento das despesas assistenciais que oscilam ao longo dos meses e sofrem ajustes sem temporalidade determinada em função da VCMH (Variação dos Custos Médico Hospitalares).
Esse arranjo pode representar uma estratégia de redução de custos para grandes empresas, que possuem uma população com maior capacidade para diluição do risco de oscilações dos custos assistenciais (baixo desvio padrão) ou, até mesmo, aquelas que já apresentam certa cultura na gestão de saúde da sua população. Nesses casos, a ausência de um spread elevado torna o preço final mais aderente ao consumo real.
Qual é a conclusão?
Em linhas gerais, empresas de grande porte em pré-pagamento que tenham sinistralidade equilibrada terão menores desembolsos alterando sua contratação para o pós-pagamento. Desta forma, contratos de empresas com alta sinistralidade (alavancados) apresentam desvantagem imediata no modelo de contratação de pós-pagamento, pois não trazem resultado líquido à operadora.
Ainda que esses contratantes sejam mantidos pelas operadoras em suas carteiras em função de reputação do cliente, fluxo de caixa com fornecedores ou outros motivos estratégicos da operadora, é improvável manter esse perfil de alta sinistralidade por tempo indeterminado. Em dado momento, é quase certo que o cliente se deparará com posturas de menor flexibilidade nas negociações de reajustes por parte da operadora, apresentando, portanto, viabilidade para a contratação em do modelo de pós-pagamento.
Assim, enquanto o pré-pagamento oferece segurança e previsibilidade, mas embute um spread mais alto, o pós-pagamento possibilita a redução desse componente do preço, ainda que transfira ao contratante o risco da volatilidade dos custos assistenciais.
A escolha entre os modelos, portanto, deve considerar não apenas a capacidade de pagamento, mas também o perfil epidemiológico do grupo coberto e o grau de maturidade da contratante na gestão de saúde de seus beneficiários.
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