Geralmente, as visões sobre o pós-pagamento no plano de saúde empresarial não têm meio termo. É 8 ou 80. Há quem torça o nariz e há quem prometa benefícios irreais com a adoção do modelo.

Na verdade, não é nem uma coisa nem outra. O pós-pagamento pode sim ser bastante vantajoso dependendo do tamanho da operação, entre outros fatores, mas não oferece soluções mágicas. Nem por isso, deve ser desconsiderado como opção na gestão do plano de saúde.

Neste artigo vamos derrubar alguns mitos que se criaram em torno do pós-pagamento e mostrar porque a modalidade pode ser bastante vantajosa para empresas no gerenciamento dos benefícios.

Como funciona?

Primeiro, é importante entender como funciona o pós-pagamento. A primeira grande diferença, como o próprio nome diz, é na forma de pagar pelo serviço. Diferente do pré-pagamento, em que o custeio é feito por valores fixos per capita ao longo do ano, no pós a empresa paga pelos serviços já realizados com o adicional de uma taxa de administração.

Tomemos o exemplo hipotético de uma empresa que paga à sua operadora, em prêmios ou receita, R$ 100.000 por mês no modelo de pré-pagamento. Se o valor pago é de R$ 100.000, os contratos com as operadoras geralmente preveem que os colaboradores podem gastar até R$ 70.000 em serviços ou despesas médicas todos os meses – o que também pode ser classificado como sinistro.

Os outros R$ 30.000 são usados pela operadora para custos operacionais, pagamento de corretores e para seu próprio lucro. Essa expectativa de superávit é estabelecida em contrato e é denominada limite técnico.

Mas é claro que nem sempre os beneficiários do contrato da empresa gastam apenas os R$ 70.000 previstos em contrato. Na verdade, quase sempre gastam acima do limite técnico – em média, historicamente essa taxa no Brasil varia de 82% a 84% do valor do prêmio. Lembrando que esta relação entre sinistro e prêmio é chamada de sinistralidade.

E o que a operadora faz em caso de sinistralidade acima do limite técnico estabelecido em contrato? Ela busca recuperar esse déficit na forma de reajuste do contrato permitido uma vez ao ano, muito embora de fato quase nunca consiga repor todas as perdas. É algo histórico e já absorvido pelas operadoras de planos de saúde no Brasil.

E no pós-pagamento?

A primeira diferença do pós para o pré-pagamento é que não há prêmio. Ou seja: não há um valor fixo a ser pago para as operadoras. O pagamento é feito posteriormente, com base nos serviços realizados.

Conforme vimos acima, a sinistralidade média no Brasil varia de 82% a 84%. Dessa forma, no exemplo acima, a mesma empresa pagaria de R$ 82.000 a R$ 84.000 pelo plano de saúde de seus funcionários. Adicionado aí como exemplo o valor de cerca de R$ 10.000 pela taxa de administração dos planos (que deveria equivaler a algo em torno de 10% considerando os custos administrativos da maioria das operadoras).

Um total de R$ 94.000, em média. Menos que os R$ 100.000 pagos no pré-pagamento, e sem o risco de surpresas na renovação do contrato e isso sem contar que no nosso exemplo um contrato com sinistralidade de 84% considerando apenas o limite técnico, seria reajustado em 20% (sinistralidade dividida pelo limite técnico – 1) ou (84% / 70% – 1 = 20%).

Mas calma. Não significa que quem adotar o pós-pagamento vai economizar sempre. Há algumas desvantagens que classificaremos logo abaixo, mas de forma geral é possível dizer que o modelo compensa para grandes empresas, com escala suficiente para diluir gastos elevados e repor perdas em períodos subsequentes.

Vantagens e desvantagens

Basicamente, podemos definir as vantagens e desvantagens de cada modelo da seguinte forma:

Pré-pagamento

Vantagens

• Risco da operadora;
• Fluxo de caixa previsível (ao menos durante 12 meses)

Desvantagens

• Altos índices de reajuste
• Spread mais alto

Pós-pagamento

Vantagens

• Taxa de administração menor que o limite técnico;
• Não existem reajustes a não ser na taxa administrativa;
• A variação do custo passa a ser exclusivamente a VCMH real do cliente

Desvantagens

• Risco imediato passa a ser do cliente;
• Maior desvio-padrão;
• Pagamento imediato de casos de alto custo

Conclusão

Como dissemos, o pós-pagamento é indicado para grandes empresas com condições de diluir os gastos de casos isolados de alto custo e minimizar riscos. 

Por isso muitas empresas que adotam o pós-pagamento investem em ações de medicina preventiva e qualidade de vida entre seus colaboradores, justamente para prevenir custos evitáveis e, assim, reduzir seus custos com sinistros.

Lógico que matematicamente faz muito sentido, mas é preciso uma boa relação com sua operadora baseada na transparência. Além disso, ela precisa ter um produto registrado e disponível em pós-pagamento. Uma contratação sem no mínimo uma dezena de bons quesitos técnicos de análise pode ser arriscada.

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