O combate a fraudes contra planos de saúde está na ordem do dia. Operadoras de saúde, por meio de associações como a Fenasaúde e a Abramge, iniciaram uma grande ofensiva para tentar reduzir esse problema.
Segundo o IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar), as operadoras gastaram cerca de R$ 28 bilhões em 2021 para cobrir custos de procedimentos médicos desnecessários, desvios e irregularidades em contas hospitalares.
E isso tem tudo a ver com você, gestor de plano de saúde empresarial. Neste artigo, vamos explicar isso um pouco melhor, e como você pode ajudar todo o sistema a ser mais eficiente (e, no fim das contas, também mais barato).
Fraude contra o plano de saúde
O que você vai ler neste artigo:
- Mutualismo no plano de saúde
- Uma pergunta, várias respostas
- Como as fraudes impactam no custo das carteiras
- O que os gestores de benefícios podem fazer?
- Política de consequências
- Como orientar os beneficiários
- Conclusão
- Conheça a Arquitetos da Saúde
Mutualismo no plano de saúde
Já explicamos a lógica do mutualismo nos planos de saúde aqui no nosso blog. É o mesmo conceito aplicado na gestão de empresas de seguros: é mais fácil suportar coletivamente as consequências danosas de riscos individuais do que deixar o indivíduo, só e isolado, exposto a essas consequências.
Por isso, o valor da mensalidade de planos de saúde considera uma média de utilização não apenas pelos beneficiários de sua empresa, mas por um grupo onde sua companhia possa ser inserida.
Acho que, nesse ponto, já deu para entender que, quando alguém frauda o plano de saúde, a conta é dividida para todos, certo?
Uma pergunta, várias respostas
Por que combater a fraude em planos de saúde? Essa é uma pergunta com várias possibilidades de respostas – todas corretas. Podemos dizer que fraude é um crime que prevê punições legais; que atuar com ética é importante para moralizar o sistema…Todos argumentos válidos, que geram impactos diferentes em cada um de nós.
Mas, principalmente pelos cenários econômico-financeiro nacional e do setor de saúde suplementar, é factível que um motivo relevante para combater fraudes seja o financeiro. Como dissemos acima, as fraudes contra planos de saúde doem no bolso de quem banca o sistema.
Como as fraudes impactam no custo das carteiras
Os tipos de fraude mais comuns incluem:
Fracionamento de recibo
Quando apenas uma consulta ou procedimento é realizado, mas emite-se mais de um recibo ou nota fiscal, com o objetivo de conseguir um reembolso total mais alto. O pedido de reembolso deve informar corretamente o procedimento ou a consulta realizada, assim como o valor efetivamente desembolsado.
Informações falsas na contratação do plano
A omissão ou falsificação de dados pessoais como idade, condições pessoais de saúde ou vínculos empregatícios, para contratação de plano de saúde ou obtenção de vantagens contratuais é fraude.
Reembolso assistido ou auxiliado
O chamado “reembolso assistido” geralmente é oferecido em troca da cessão de dados pessoais dos beneficiários, como o login e senha de acesso ao portal do cliente na Operadora de plano de saúde. O beneficiário recebe como promessa a “facilitação” do processo de pedido de reembolso.
Reembolso sem desembolso
O beneficiário pode ser estimulado a realizar um atendimento fora da rede credenciada, sob a promessa de que não precisará fazer qualquer pagamento pela consulta ou procedimento. Mas, segundo a legislação, para ter direito ao reembolso o beneficiário deve ter pago previamente os valores dos serviços de saúde.
Falso estado clínico
A alteração do estado clínico do paciente (classificação da doença no pedido médico) para solicitar procedimentos desnecessários, excessivos ou não cobertos pelos planos de saúde, além de ser fraude, pode colocar a saúde do paciente em risco.
O que os gestores de benefícios podem fazer?
Recentemente, grandes empresas como o Itaú e o Grupo CCR promoveram demissões de funcionários envolvidos em fraudes contra os planos de saúde. E esse tipo de notícia deveria ser uma preocupação do gestor. Afinal, quantas outras empresas eventualmente têm funcionários fraudando os planos de saúde e gerando gastos extras?
Indo além: na sua empresa, a situação está sob controle? Como saber se está havendo fraude no uso do plano de saúde?
Para começar, é importante monitorar cuidadosamente o uso do plano de saúde pelos beneficiários da empresa para detectar possíveis distorções. Caso haja sinais de reembolsos ou utilização excessiva de procedimentos, é fundamental investigar a situação.
Política de consequências
Mesmo que não tenha havido casos extremos em sua empresa, é recomendável lançar uma campanha de conscientização para os beneficiários sobre a importância de evitar fraudes no plano de saúde. Além disso, é essencial estabelecer uma política clara com consequências proporcionais para os casos de desvios identificados de forma que essas políticas estejam alinhadas aos valores da organização.
Também é preciso ficar atento a possíveis alertas emitidos pela operadora do seu plano. Não ignore avisos e investigue caso seja necessário.
Como orientar os beneficiários
Algumas orientações simples podem ser transmitidas aos beneficiários visando o combate a fraudes contra os planos de saúde na sua empresa. Peça aos colabores que:
- Não compartilhem seu login e senha do plano de saúde;
- Não emprestem sua carteirinha;
- Não solicitem nem aceitem fracionamento de recibo;
- Não aceitem propostas de reembolso sem que tenha que desembolsar pelo atendimento realizado;
- Confiram se as guias dos planos de saúde informam corretamente os procedimentos realizados, sem excessos;
- Usem a telemedicina como aliada para casos de baixa complexidade;
Informem ao médico sobre exames realizados recentemente, evitando repetições desnecessárias; - Procurem preferencialmente a rede credenciada;
- Usem o pronto-socorro apenas no caso de urgências e emergências.
Conclusão
O mercado de saúde suplementar vive um momento complicado, com crescente das despesas assistenciais ainda pelo pós pandemia, a receita das operadoras afetada por uma redução do seu ticket mensal (o que tudo indica, por mudanças nas características dos produtos contratados denotando downgrade), mas com a manutenção de altos índices de reajustes. Um conjunto de indicadores que já aponta para resultados negativos para o setor.
Embora as fraudes não sejam a única causa sensível de perdas, o movimento de combate é bastante justo e deve ser encampado. Não há como exigir um mercado eficiente e transparente com esse tipo de operações.
Conheça a Arquitetos da Saúde
A Arquitetos da Saúde é uma consultoria especializada na gestão de benefícios, com grande expertise na condução do gerenciamento de planos de saúde empresariais em todos os níveis.
Se você já é nosso cliente, estamos à disposição para passar mais informações sobre o combate a fraudes em planos de saúde. Se ainda não é, fale conosco para conhecer nossas soluções!
