Na hora de contratar um plano de saúde para sua empresa ou escolher um benefício mais adequado para seus colaboradores, surgem muitos termos e opções que podem gerar dúvidas. Entre eles, dois modelos se destacam por oferecerem uma alternativa às mensalidades tradicionais: coparticipação e franquia.
Ambos são considerados mecanismos de regulação, funcionando com intenção de propor o uso consciente do plano de saúde por meio do compartilhamento de custos entre a operadora e o contratante/beneficiário, mas possuem características e impactos financeiros diferentes.
Entender como cada modelo funciona ajuda a tomar uma decisão consciente, alinhada tanto ao orçamento da empresa quanto ao perfil dos colaboradores. Neste artigo, falamos sobre as diferenças entre coparticipação e franquia nos planos de saúde e como avaliar qual faz mais sentido para seu contexto.
O que é coparticipação nos planos de saúde?
A coparticipação é um dispositivo no desenho do plano de saúde em que o beneficiário paga um valor adicional sempre que utiliza determinado serviço, como consultas, exames, terapias ou procedimentos. Ou seja: além da mensalidade fixa (que, nos produtos com coparticipação, é normalmente mais baixa do que nos planos sem essa previsão), existe um pagamento proporcional por uso.
Esse percentual ou valor fixo é previamente acordado no contrato e pode variar de acordo com o tipo de serviço. Ainda que não haja normativa específica ou determinação objetiva da ANS quanto aos limites máximos da coparticipação, existem entendimentos por parte do mercado sobre um teto que varia entre 30% e 50% do valor do procedimento ou evento em saúde.
Além disso, é importante que se tenha o cuidado para que o valor total da coparticipação mensal não exceda o valor da mensalidade do plano. Usualmente, os contratos não preveem coparticipação em eventos de internações hospitalares, mas também não há restrições definidas para esses casos, exceto as psiquiátricas (a partir do 31º dia de internação psiquiátrica, desde que previsto em contrato, a operadora pode cobrar até o limite de 50% das despesas dessa natureza).
Limite
A única vedação por parte da ANS quanto a limites de coparticipação diz respeito ao estabelecimento de coparticipação que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou que seja fator de restrição severa ao acesso aos serviços.
Até mesmo pela ausência de regras específicas quanto aos limites de cobrança e outras orientações sobre assuntos relativos ao tema, a ANS colocou em discussão o tema da coparticipação (mecanismos de regulação) recentemente. No momento, esse assunto está em aprofundamento de estudos pela equipe técnica da agência.
De forma prática, imagine um colaborador que realiza uma consulta médica cujo valor de referência é R$ 200. Se a coparticipação for de 30%, ele pagará R$ 60, além da mensalidade naquele mês.
Esse modelo foi criado para estimular o uso mais consciente do plano, evitando excessos e procedimentos desnecessários. Além disso, a aplicação da coparticipação torna o valor da mensalidade do plano de saúde mais acessível, o que é vantajoso para empresas que buscam reduzir custos imediatos com o benefício.
Vantagens da coparticipação
- Estímulo ao uso racional dos serviços de saúde.
- Mensalidades mais baixas para a empresa e para o colaborador.
Desvantagens da coparticipação
- Custos variáveis: colaboradores que utilizam mais o plano podem ter surpresas no orçamento.
- Pode gerar desconforto em momentos de maior necessidade médica, com aumento das despesas.
Para reduzir esses desconfortos, a empresa pode estabelecer regras internas de desconto em folha relacionadas à coparticipação. Por exemplo, implementar limites mensais de desconto vinculados ao salário do colaborador. Num cenário como esse, a empresa garante maior previsibilidade para o colaborador, sem deixar de compartilhar os custos do plano, mantendo a intenção fundamental do dispositivo da coparticipação que é reduzir excessos e proporcionar uso mais consciente do plano de saúde.
O que é a franquia nos planos de saúde?
A franquia no plano de saúde funciona de forma semelhante à franquia de um seguro de automóvel. Nesse modelo, o beneficiário assume os custos dos serviços médicos até atingir um valor predefinido, chamado de franquia. A partir desse valor, o plano passa a custear integralmente os procedimentos cobertos.
Diferente da coparticipação, em que o pagamento adicional acontece por evento (cada consulta ou exame), na franquia o pagamento é acumulativo. Assim que o total dos serviços utilizados chega ao valor da franquia, não há mais cobrança adicional até o encerramento do período (geralmente anual).
Exemplo:
Se a franquia for de R$ 2.000, o colaborador paga os custos dos serviços que realizar até atingir esse valor. Se ele fizer exames, consultas e outros procedimentos que somem, por exemplo, R$ 1.800 no ano, ele paga tudo. Caso atinja os R$ 2.000, o plano passa a cobrir 100% das despesas até o fim do período contratado.
Esse modelo é mais adequado para empresas que possuem colaboradores com baixo uso do plano e permite uma mensalidade ainda mais baixa do que num produto com coparticipação.
Vantagens da franquia
- Mensalidades reduzidas, tanto para a empresa quanto para os colaboradores.
- Adequado para pessoas que raramente usam serviços médicos.
- Após atingir a franquia, o colaborador não paga mais nada além da mensalidade.
Desvantagens da franquia
- Alto desembolso no início ou em situações de maior uso dos serviços.
- Menor previsibilidade financeira, especialmente em casos de doenças inesperadas ou emergências.
- Pode gerar receio de utilizar o plano, caso o custo da franquia seja elevado.
Coparticipação x franquia: principais diferenças
Embora os dois modelos estejam baseados no conceito de compartilhar os custos entre beneficiário e operadora, suas lógicas de funcionamento são bem distintas. Veja:
Aspecto Coparticipação Franquia
Forma de cobrança Por serviço utilizado (percentual ou valor fixo) Valor acumulativo até atingir o limite da franquia
Impacto no uso Custo varia conforme a frequência de uso Custo concentra-se até alcançar a franquia
Mensalidade Reduzida Mais reduzida
Previsibilidade Média: custo varia mês a mês, mas mais diluído Baixa no início: custo maior até bater a franquia
Perfil ideal Quem usa pouco a moderadamente Quem usa muito pouco e aceita um risco maior
Desembolso máximo Não há limite máximo fixo (salvo se definido contratualmente ou pela empresa na própria folha de pagamento) Fica limitado ao valor da franquia contratada
Qual modelo é mais vantajoso para as empresas?
A escolha entre coparticipação e franquia deve ser baseada em alguns critérios fundamentais. O primeiro deles é entender o perfil dos seus colaboradores: são, em sua maioria, jovens e saudáveis, que usam pouco o plano? Ou há uma quantidade relevante de pessoas que precisam de acompanhamento médico frequente?
Outro ponto relevante é a política de benefícios da empresa. Se a intenção é oferecer um plano de saúde como diferencial competitivo, que garanta conforto, segurança e acesso facilitado à saúde, talvez a franquia não seja a melhor escolha, especialmente se os valores forem altos.
Por outro lado, se a empresa busca uma estratégia de contenção de custos, aliada a uma equipe com baixo uso de serviços médicos, a franquia pode representar uma economia significativa. Mas cuidado: não recomendamos que o plano de saúde seja tratado apenas como custo. Ele deve ser um benefício utilizado de forma estratégica, alinhada à política da empresa. Falamos sobre isso de forma mais aprofundada aqui e aqui.
A coparticipação, por sua vez, costuma ser um modelo intermediário, equilibrando mensalidades mais acessíveis com custos proporcionais ao uso – e, por isso, é hoje um dos formatos mais contratados no mercado. Outro fator relevante é que as próprias operadoras têm baixa disponibilidade de produtos com o dispositivo de franquia: atualmente existem apenas 125 produtos ativos para comercialização no mercado exclusivamente com franquia, distribuídos em 30 operadoras. Já os produtos que contemplam os dois modelos (coparticipação + franquia), são 1.411 ativos para comercialização, em 142 operadoras. O mercado conta com mais de 14 mil produtos ativos em mais de 600 operadoras.
Além disso, é fundamental avaliar:
- Capacidade financeira dos colaboradores: eles estão preparados para arcar com despesas adicionais em caso de uso?
- Cultura interna: a empresa quer estimular o uso consciente dos serviços ou oferecer acesso mais livre, sem preocupações financeiras?
- Planejamento financeiro: o quanto a empresa está disposta a investir mensalmente em benefícios?
Conclusão
Entender os modelos de mecanismos de regulação e a diferença entre coparticipação e franquia nos planos de saúde é importante para empresas que querem gerir melhor seus custos, sem abrir mão do cuidado com seus colaboradores. Ambas são alternativas válidas, com vantagens e desafios específicos.
O mais importante é que a decisão seja feita de forma planejada, considerando não apenas o custo imediato, mas também os impactos no bem-estar, na satisfação dos colaboradores e na atratividade da empresa no mercado de trabalho.
Seja qual for o modelo escolhido, o caminho certo é sempre buscar informação qualificada e, se possível, contar com o apoio de especialistas em gestão de benefícios, que podem ajudar sua empresa a encontrar o equilíbrio ideal entre custo e qualidade na oferta de saúde.
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