A relação entre beneficiários e empresas de planos de saúde é regida por uma série de normas e regulamentos que, em geral, visam proteger os direitos dos usuários.
No entanto, uma questão que frequentemente gera dúvidas e preocupações é o cancelamento unilateral do plano de saúde, ou seja, a rescisão do contrato por parte da operadora sem a concordância do beneficiário.
Esse assunto tem gerado bastante debate nos últimos meses, inclusive com a necessidade de uma intervenção do Congresso. A intenção é que as operadoras justifiquem seus últimos cancelamentos unilaterais de contratos coletivos por adesão e que interrompam essa prática até a elaboração de uma nova regra.
Embora essa ação seja vista com desconfiança pelos beneficiários e entidades de defesa do consumidor, existem situações específicas em que a legislação permite que as operadoras adotem a medida.
Este texto busca esclarecer as condições legais sob as quais o cancelamento unilateral do plano de saúde é permitido, bem como os direitos dos consumidores frente a essas situações, proporcionando uma visão clara e informada sobre este tema delicado e de grande relevância para todos os usuários de planos de saúde.
Diferença entre os tipos de plano de saúde
Os planos de saúde no Brasil são categorizados em três tipos: individuais, coletivos empresariais e coletivos por adesão. Cada um deles tem suas particularidades, incluindo regras específicas para o cancelamento de contratos.
Planos de saúde individuais
Os planos de saúde individuais são aqueles contratados diretamente pelo consumidor, pessoa física, sem intermediários. São regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e oferecem uma série de proteções ao consumidor.
No caso dos planos individuais, o cancelamento unilateral por parte da operadora é restrito e só pode ocorrer em situações específicas, como fraude ou inadimplência por mais de 60 dias, consecutivos ou não, dentro de um período de 12 meses. Além disso, a operadora deve notificar o beneficiário sobre a inadimplência até o 50º dia de atraso, alertando sobre a possibilidade de cancelamento do plano.
Neste tipo de contratação é proibida a rescisão unilateral do contrato por iniciativa da operadora, qualquer que seja o motivo, durante a internação hospitalar do titular do plano ou de seu dependente.
Planos de saúde coletivos empresariais
Os planos coletivos empresariais são oferecidos por empresas a seus funcionários. A empresa contrata o plano de saúde junto à operadora e oferece o benefício aos seus empregados e, em alguns casos, aos seus dependentes.
No caso dos planos coletivos empresariais, a rescisão do contrato pode ocorrer de maneira mais flexível em comparação aos planos individuais. A empresa pode decidir encerrar o contrato com a operadora, o que resultaria na perda do benefício para todos os funcionários.
A operadora, por sua vez, também pode rescindir o contrato, desde que respeite os termos acordados no contrato coletivo e desde que garanta o atendimento aos beneficiários internados até a alta hospitalar.
Geralmente, há uma cláusula contratual que permite essa rescisão com aviso prévio, obedecendo um período estipulado no contrato (60 dias como padrão). Para as empresas de empresários individuais a rescisão unilateral é parecida, mas a empresa deve ser avisada com 60 dias de antecedência e só podem ser rescindidas no aniversário do contrato (conforme tema XVII do anexo I da IN 28).
Planos de saúde coletivos por adesão
Os planos coletivos por adesão são destinados a membros de associações, sindicatos ou outras entidades de classe. Esses planos são viabilizados por uma entidade representativa que estabelece o vínculo associativo necessário conforme a regulação da ANS e firma o contrato com a operadora, figurando como estipulante (contratante). Assim, permitindo que seus membros tenham acesso ao plano de saúde.
Eventualmente as administradoras também podem estipular o contrato, mas necessitam da interveniência da entidade para representar os beneficiários e validar o vínculo associativo.
Semelhante aos planos coletivos empresariais, os planos por adesão também têm flexibilidade para o cancelamento. A entidade representativa pode decidir encerrar o contrato com a operadora, afetando todos os associados. As operadoras também podem rescindir o contrato, desde que respeitem as condições previstas no contrato coletivo, como aviso prévio e desde que garantam o atendimento aos beneficiários internados até a alta hospitalar.
Como chegamos até aqui
E por que o cancelamento unilateral de planos de saúde entrou em pauta, a ponto de ocupar as manchetes, com atuação direta do Congresso junto às operadoras?
Porque muitas operadoras estão, de fato, cancelando contratos que consideram mais custosos, especialmente em planos de saúde empresariais e por adesão – em que a rescisão unilateral é permitida. Isso acontece especialmente em contratos com alta sinistralidade. Procedimentos com inclusão polêmica e mais recente no rol de coberturas inclui altos custos – como crianças que necessitam de tratamentos especiais, como TEA (Transtorno do Espectro Autista), sem limite de sessões.
As operadoras buscam reequilibrar as contas após os resultados econômicos drasticamente reduzidos em 2022 e 2023 e, nesse quesito, as microempresas têm sido um substituto do produto por adesão, cujo carregamento administrativo é menor.
Não há mais exclusividade de acesso a certas operadoras que deixaram de vender planos individuais há décadas, o que era o grande mote do modelo coletivo por adesão. Qualquer empresário individual hoje pode comprar os produtos antes exclusivos para as parcerias de administradoras com operadoras.
Os novos “planos por adesão”
Assim como no passado, se os planos por adesão foram uma saída para a falta de oferta de planos individuais, hoje os planos empresariais para microempresas passaram a ser a saída para os planos coletivos por adesão.
Diante do aumento desses cancelamentos e os holofotes da mídia sobre algumas situações específicas, a situação escalou. A ponto do presidente da Câmara, Arthur Lira, fazer uma reunião com as principais operadoras e estabelecer um acordo informal para que elas parassem com as rescisões unilaterais até que uma nova regulamentação, também em discussão no Congresso, possa integrar demandas do mercado e dos consumidores.
Esse “barulho” trouxe de volta a discussão sobre temas preocupantes para as operadoras, a saber:
- Regras de cancelamento unilateral;
- Mudança do pool de risco para reajuste de pequenas empresas (que hoje vai até 29 vidas e pode ser ampliada por nova resolução normativa que a ANS estuda);
- Discussão sobre uma oferta reestruturada de segmentação assistencial restrita.
De qualquer forma, na saúde suplementar, nada se resolve rapidamente. Neste caso, trata-se de mais uma batalha em que o vencedor dificilmente vai conseguir conquistar um território inteiro ou comemorar vitória sem vieses na oferta, no reajuste ou no preço de entrada do plano de saúde.
Conheça a Arquitetos da Saúde
A Arquitetos da Saúde é uma consultoria especializada em gestão de planos de saúde que pode te ajudar a encontrar a melhor saída na relação da sua empresa com a operadora de saúde. Utilizamos uma ferramenta de BI com dados públicos compilados de forma intuitiva para mostrar onde sua empresa está posicionada no mercado. E, é claro, te orientamos sobre o que fazer depois disso.
Fale conosco para saber mais sobre nossas soluções.