A gestão de planos de saúde empresariais no Brasil exige cada vez mais conhecimento técnico, sensibilidade e comunicação assertiva. A mudança do entendimento jurídico sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 2022, ampliou o debate sobre o que é (e o que não é) de cobertura obrigatória pelos planos.
Mas, apesar de o Rol ter sido reconhecido como exemplificativo, e não mais estritamente taxativo, isso não significa que os planos devam cobrir todos os tratamentos existentes. Há critérios técnicos, científicos e legais que continuam limitando a abrangência da cobertura. Entender esses limites é fundamental para quem gerencia benefícios corporativos, opera planos de saúde ou atua como corretor junto às empresas.
O que é o Rol da ANS e por que ele existe
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista elaborada pela ANS que define o conjunto mínimo de exames, consultas, terapias e cirurgias que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde regulamentados.
Ele é atualizado periodicamente, com base em evidências científicas e avaliações de custo-efetividade conduzidas por órgãos técnicos, como a CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS).
Ou seja: o Rol tem dois objetivos centrais. Garantir segurança clínica e base científica para os procedimentos cobertos e assegurar previsibilidade e sustentabilidade financeira ao sistema de saúde suplementar. Essa lista, portanto, funciona como um referencial mínimo, e não como um teto, de cobertura.
Rol exemplificativo: o que mudou na prática
Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o Rol da ANS é “taxativo mitigado”, ou seja, exemplificativo, mas com critérios. Isso quer dizer que o plano de saúde não é obrigado a custear automaticamente procedimentos fora da lista, mas pode ser compelido a fazê-lo se certas condições forem atendidas.
Esses critérios são:
- Comprovação científica de eficácia do tratamento (publicações em periódicos reconhecidos, estudos clínicos, evidência);
- Recomendações de órgãos técnicos de saúde nacionais (como CONITEC ou NATJUS) ou internacionais (como FDA, EMA, NICE);
- Inexistência de alternativa terapêutica incluída no Rol que seja igualmente eficaz;
- Prescrição médica fundamentada.
Na ausência desses critérios, a negativa de cobertura é legítima, e o plano não é obrigado a custear o procedimento.
Quando a negativa é legítima
Há situações em que a exclusão de cobertura não é apenas permitida, mas necessária para manter o equilíbrio técnico e financeiro do contrato. Os planos de saúde, empresariais ou individuais, funcionam com base no mutualismo, ou seja, o rateio dos custos entre todos os beneficiários. Incluir procedimentos sem comprovação científica ou de alto custo e baixa efetividade pode comprometer esse equilíbrio.
Veja alguns exemplos de situações em que o plano pode negar cobertura:
1. Procedimentos experimentais ou sem comprovação científica
- Terapias genéticas ou celulares ainda em fase de pesquisa;
- Uso de medicamentos “off-label” (fora das indicações aprovadas pela Anvisa);
- Protocolos terapêuticos sem estudos clínicos de eficácia.
2. Procedimentos com finalidade estética
- Cirurgias plásticas não reparadoras (lipoaspiração, rinoplastia estética, implante de próteses sem indicação funcional);
- Aplicação de botox ou preenchimentos faciais estéticos;
- Tratamentos capilares e de rejuvenescimento cutâneo.
3. Medicamentos ou produtos sem registro na Anvisa
- Fármacos importados sem autorização sanitária;
- Suplementos e compostos manipulados sem comprovação de segurança.
4. Tratamentos realizados fora da rede ou do país
- Internações em hospitais não credenciados, quando há rede disponível;
- Tratamentos no exterior, salvo se expressamente previstos em contrato.
5. Terapias alternativas sem reconhecimento científico
- Constelação familiar, aromaterapia, reiki, acupuntura não médica, entre outros;
- Sessões ilimitadas de terapias sem respaldo clínico (fono, psicologia, fisioterapia fora dos parâmetros definidos pela ANS).
Em todos esses casos, a negativa não é arbitrária, mas respaldada por normas da ANS, pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) e pela jurisprudência do STJ.
O impacto para as empresas e gestores de benefícios
Para as empresas que contratam planos coletivos, esse tema é especialmente sensível. O gestor de benefícios é a ponte entre o colaborador e a operadora, e precisa saber como interpretar e comunicar as negativas de cobertura.
Quando um funcionário tem um procedimento negado, o primeiro impulso é recorrer à empresa, e é nesse ponto que o conhecimento técnico faz toda a diferença.
O gestor deve estar preparado para explicar o motivo técnico da negativa, evitando interpretações de “má vontade” por parte do plano; verificar se o caso se enquadra em alguma exceção legal (por exemplo, quando há comprovação científica e recomendação de órgão técnico) e avaliar alternativas internas para apoiar o colaborador, como reembolso parcial ou encaminhamento a programas complementares.
Essa postura reduz conflitos, melhora a comunicação e fortalece a credibilidade da empresa junto à sua equipe.
O papel das operadoras e corretores na orientação
Para operadoras e corretores, o desafio é equilibrar transparência contratual, segurança jurídica e humanização no atendimento.
As operadoras devem manter:
- Protocolos claros de análise de pedidos fora do Rol, com base em pareceres técnicos (CONITEC, NATJUS etc.);
- Comunicação formal e empática na negativa, explicando fundamentos científicos e regulatórios;
- Treinamento contínuo das equipes de atendimento e dos canais de relacionamento corporativo.
Já os corretores e consultores de benefícios podem atuar como agentes educativos, ajudando as empresas a entender o conteúdo das cláusulas contratuais de cobertura e exclusão; interpretar corretamente os limites do Rol e planejar ajustes contratuais conforme o perfil de risco e necessidade dos colaboradores.
Boas práticas para a gestão corporativa de planos
Um bom gestor de plano empresarial precisa atuar de forma preventiva e orientada por evidências. Algumas boas práticas ajudam a evitar desgastes e a construir uma relação mais madura com a operadora e os beneficiários.
1. Revisar periodicamente o contrato
Garanta que o documento reflita as regras atualizadas da ANS e esteja alinhado à jurisprudência vigente. Cláusulas antigas podem gerar interpretações equivocadas sobre o que é obrigatório.
2. Investir em comunicação interna
Crie materiais explicativos sobre como funciona o Rol da ANS e quais são os limites de cobertura. Essa simples medida reduz reclamações e judicializações.
3. Implementar programas de segunda opinião médica
Esses programas evitam procedimentos desnecessários e aumentam a confiança dos colaboradores na decisão clínica e na política de cobertura.
4. Monitorar indicadores de uso
Analisar dados de sinistralidade, frequência de negativas e motivos ajuda a ajustar o plano de forma estratégica.
5. Contar com consultoria especializada
Empresas especializadas em gestão de saúde corporativa, como a Arquitetos da Saúde, auxiliam na interpretação técnica e contratual das negativas, além de desenhar estratégias de apoio aos colaboradores sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano.
Conclusão: equilíbrio entre direito e sustentabilidade
O entendimento do Rol da ANS como exemplificativo trouxe avanços importantes para a defesa dos pacientes, mas também exigiu maior responsabilidade técnica e regulatória das operadoras e das empresas contratantes.
Cobrir procedimentos fora do Rol pode ser justo em alguns casos, desde que amparado por evidência científica e recomendação técnica. Porém, incluir indiscriminadamente terapias experimentais ou estéticas ameaça a sustentabilidade de todo o sistema.
Para gestores, operadoras e corretores, o caminho está na gestão informada, na comunicação clara e na parceria técnica. Mais do que entender o que está ou não no Rol, é essencial compreender por que ele existe e como aplicar seus princípios de forma ética, transparente e sustentável.
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