A rede credenciada é um ponto bastante sensível na relação entre contratantes de planos de saúde , beneficiários e operadoras. Trata-se, afinal de contas, do “ponto de contato” do beneficiário com o plano.
.A rede credenciada é quem efetivamente entrega os serviços de saúde contratados a partir das operadoras.
A rede credenciada é um dos principais diferenciais analisados no ato da contratação de um plano de saúde. É natural, portanto, que qualquer dificuldade junto a ela possa se transformar em um foco de conflito nessa relação.
Que tipos de problemas podem ser esses? Como resolvê-los? O que as operadoras podem ou não fazer em relação à rede? São essas e outras perguntas que responderemos nesse artigo.
Mudanças
Mudanças na rede credenciada são comuns e podem acontecer de forma bastante dinâmica nos planos de saúde. Ainda mais quando se tratam de serviços mais granulares, como consultas, terapias e exames laboratoriais simples.
Mas elas também atingem serviços mais amplos, como os hospitais. Cabe destacar que, no ato do registro de um produto junto à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), as operadoras precisam informar quais os hospitais que compõem a rede. Mas o mesmo não se aplica a outros tipos de serviços.
Quando a mudança na rede ocorre, isso acaba gerando uma situação desconfortável, quando um beneficiário não consegue mais fazer aquela consulta que tinha agendado com o médico ou usar o laboratório mais perto de sua casa para determinado exame. E o mesmo é válido para um hospital tido como referência que deixa de fazer parte da rede.
Na verdade, essa é uma das principais fontes de queixas de usuários para a ANS. Segundo reportagem recente do jornal O Globo, as reclamações sobre descredenciamento de profissionais, clínicas e laboratórios mais que triplicaram este ano, comparado a 2019: 2.173 contra 642. Em relação à rede hospitalar, as queixas registradas até o dia 10 de novembro já ultrapassam as de 2019: 1.263 contra 1.200.
O que diz a lei?
Tanto a regulamentação da ANS quanto as leis de defesa do consumidor prevêem a proteção do beneficiário, com sua devida comunicação prévia acerca das mudanças e com a substituição do serviço por outro similar, no caso específico de hospitais
E quando dizemos “similar”, estamos nos referindo ao porte do hospital, e não de sua qualidade. Ainda que indicadores de desfecho da rede não estejam disponíveis por parte dos hospitais, a ANS protegeria melhor o beneficiário se, por exemplo, obrigasse a operadora a manter o mesmo número de instituições acreditadas de quando do registro do produto. Uma medida simples, que poderia e deveria ser avaliada.
Na prática
Mas, na prática, isso nem sempre acontece. Oficialmente, a ANS afirma que não há irregularidades constatadas nos acompanhamentos periódicos feitos para controle da qualidade dos planos. E, enquanto os prazos para atendimento não extrapolarem o permitido pela agência, não há consequência legal às operadoras.
Mas admite que há um problema na regulamentação sobre as mudanças na rede. Por isso mesmo, está finalizando uma nova regulação que incluirá análise de impacto para retirada de hospitais, informação individualizada a usuários sobre as alterações e, ainda, a portabilidade sem carências em caso de mudanças na rede. A expectativa é que essa nova normativa entre em vigor em 2023.
Analise sua rede
Trazendo esse universo para a realidade dos planos de saúde empresariais, os gestores precisam agir para reduzir as queixas dos beneficiários quanto à rede credenciada.
Por que a culpa pode ser da operadora, mas quem paga o pato é a empresa contratante. É com o RH que os funcionários vão reclamar, e não com o SAC da operadora.
Por isso, se as queixas estão extrapolando qualquer normalidade, pode ser a hora de cobrar a operadora. Ainda mais se o período de renovação do contrato estiver próximo. Se o mercado tem mecanismos para se defender, o contratante também tem. E isso passa pela posse de informações de qualidade.
Histórico e demandas
Considere o histórico da frequência de utilização dos beneficiários e suas motivações clínicas ao analisar a rede credenciada atual comparada com uma nova operadora, ou da mesma operadora em novos planos.
Eventualmente, uma rede menor, que minimamente contemple serviços acreditados, mas bem distribuída e que considere os principais prestadores pelo critério da demanda, pode ser mais efetiva e com custo de plano de saúde melhor.
O mesmo exemplo serve para um produto de rede de abrangência nacional para uma população que não necessita prioritariamente dessa amplitude, em comparação a uma rede regionalizada que possa trazer outros conceitos, como uma atenção primária efetiva.
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