Falamos aqui recentemente sobre a atualização da NR-1 (Norma Regulamentadora n° 1, do Ministério do Trabalho) para a inclusão de cuidados com a saúde mental de funcionários das empresas. As novas regras valeriam a partir do dia 26 de maio, mas diante da dificuldade das empresas em realizar as adequações, a vigência da norma foi adiada para maio de 2026.
Revisada em 2024, a NR-1 passou a incluir fatores psicossociais no Programa de Gerenciamento de Riscos (PGR), exigindo das empresas a identificação e a prevenção de situações como estresse crônico, burnout, assédio moral, isolamento social e sobrecarga mental.
Mesmo com o adiamento, o assunto trouxe à tona um tema correlato que tem tudo a ver com a gestão do plano de saúde empresarial: a cobertura de internações psiquiátricas pelos planos. O assunto é cheio de pormenores e merece um detalhamento. Vamos nessa?
Cobertura psiquiátrica: como funciona?
Planos com segmentação hospitalar são obrigados a oferecer cobertura para internação psiquiátrica, conforme as regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Ao analisar ou contratar um plano de saúde que tenha cobertura hospitalar, é preciso conhecer as regras e condições previstas em contrato.
Embora a ANS tenha eliminado a limitação de tempo para internações psiquiátricas, é comum que os planos estabeleçam coparticipação financeira após 30 dias de internação por ano de contrato, não cumulativos, desde que isso esteja claramente previsto no contrato.
Essa coparticipação não é exatamente uma coparticipação como a conhecemos – em contratos de planos de saúde a coparticipação para internações somente pode ser estabelecida em reais (R$), contudo, para os casos de internações psiquiátricas, a legislação permite a cobrança da coparticipação em percentual, limitada a 50% do valor que a operadora paga ao prestador de serviço.
Em tese, esse custo deveria ser relativamente baixo e possível de ser coparticipado, mas ele eventualmente pode ser alto, a depender dos valores e quantidade das diárias e honorários da clínica credenciada. Outro ponto de atenção é a ciência do beneficiário sobre este valor ou até mesmo quem deve ser o responsável por notificá-lo do início do período dessa coparticipação. É comum que este beneficiário e/ou familiares nem tomem ciência desta regra, a não ser quando recebem a cobrança…
Aqui está o “pulo do gato”: não há um limite de tempo para internações psiquiátricas, mas pode haver custos adicionais após os primeiros 30 dias de internação, desde que isso esteja previsto no contrato. Por isso, conhecer como está descrito este tema em seu contrato é essencial para evitar problemas com a operadora.
Prática do mercado
Em alguns casos, especialmente em planos coletivos empresariais, as operadoras de planos de saúde adotam uma prática que merece atenção: elas mantêm o pagamento integral à clínica psiquiátrica para garantir a continuidade do tratamento, mas, ao identificar que a internação ultrapassou o período de 30 dias previsto no contrato para coparticipação, repassam à empresa contratante a parte que seria de responsabilidade do beneficiário.
Com isso, a operadora transfere diretamente à empresa a responsabilidade de cobrar os beneficiários, mesmo que isso envolva inúmeras parcelas, uma vez que é impossível fazer um desconto em folha que ultrapasse 30% do salário.
Essa prática, embora legal quando prevista no contrato, pode gerar conflitos e dúvidas, principalmente se o funcionário não tiver sido devidamente informado sobre essa possibilidade.
Por isso, é fundamental que:
- As empresas conheçam em detalhe as cláusulas do contrato firmado com a operadora;
- Os colaboradores sejam previamente informados sobre os possíveis custos com coparticipação em caso de internações prolongadas;
- Haja transparência sobre os valores cobrados, critérios utilizados e o modus operandi da operadora principalmente no que se refere à comunicação ao beneficiário.
A saúde mental deve ser tratada com seriedade e responsabilidade – tanto pelas operadoras, quanto pelas empresas e pelos próprios beneficiários. O acesso à informação clara é essencial para garantir o direito ao cuidado sem surpresas.
Cobertura de sessões com psicólogos
Já que o assunto é saúde mental e planos de saúde, vale falar um pouco sobre a cobertura de sessões com psicólogos.
A cobertura de terapias conduzidas por psicólogos é assegurada pelos planos de saúde que contemplam a segmentação ambulatorial ou com segmentação referência, conforme estabelecido pela ANS. Essa assistência é obrigatória sempre que houver indicação clínica adequada, respaldada por diagnóstico compatível com a Classificação Internacional de Doenças (CID).
Desde a atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em julho de 2022, os planos de saúde passaram a oferecer cobertura sem limitação pré-estabelecida de sessões. Isso significa que a continuidade do tratamento deve ser garantida enquanto houver justificativa clínica, evitando interrupções arbitrárias que possam comprometer a evolução do quadro de saúde mental.
É claro que isso trouxe impactos significativos para os custos dos planos de saúde – e falamos melhor sobre isso aqui.
Entre os transtornos comumente cobertos estão: depressão, ansiedade, transtorno do espectro autista, transtornos alimentares, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), estresse pós-traumático, entre outros. A recomendação para início do tratamento pode ser realizada por médico assistente ou outro profissional habilitado, conforme as diretrizes do plano.
É importante destacar que muitos contratos preveem a coparticipação financeira do beneficiário por sessão realizada. Essa prática é permitida, desde que prevista contratualmente.
Adicionalmente, caso a Operadora de plano de saúde não disponha de psicólogos na rede credenciada para garantir o atendimento dentro dos prazos legais ou na localidade do beneficiário, poderá ser assegurado o direito ao reembolso dos atendimentos realizados com profissionais particulares, desde que observado a legislação vigente.
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