O custo assistencial é um dos principais fatores que impactam a sustentabilidade dos planos de saúde. Ele representa todas as despesas relacionadas à assistência médica dos beneficiários, incluindo consultas, exames, internações, cirurgias e demais procedimentos cobertos pelo plano.
Com o aumento da demanda por serviços de saúde, o envelhecimento da população, o avanço das tecnologias médicas e as ampliações constantes no rol de procedimentos – que se tornou exemplificativo -, o custo assistencial tem crescido bastante. Transformou-se em um desafio para operadoras e empresas contratantes, que devem buscar estratégias para equilibrar qualidade e viabilidade financeira.
Neste artigo, vamos explorar o que é o custo assistencial, como ele é calculado e quais medidas podem ser adotadas para sua gestão eficiente.
Custo assistencial nos planos de saúde empresariais
Nos planos de saúde de modo geral e nos planos empresariais, definir e compreender o custo assistencial pode garantir a previsibilidade dos gastos e a sustentabilidade do benefício oferecido aos colaboradores. Esse conceito representa o total das despesas geradas pela utilização dos serviços de saúde pelos beneficiários, sendo um indicador fundamental para a precificação dos planos e a negociação com as operadoras.
O custo assistencial também pode ser chamado de sinistro e não deve ser confundido com outras despesas inerentes às operadoras, como as administrativas, de comercialização e impostos, por exemplo.
Desta forma, o custo assistencial está diretamente ligado à utilização dos serviços médicos, influenciado por fatores como o perfil epidemiológico dos beneficiários, a demanda dos beneficiários por serviços (frequência de uso), a disponibilidade da rede credenciada do plano e incorporação de novas tecnologias.
Você conhece o custo assistencial do seu plano?
Operadoras de saúde devem informar à ANS (Agência Nacional de Saúde) os dados referentes aos custos assistenciais de seus planos. Esse conjunto de informações integra o chamado Mapa Assistencial, um componente importante para o cálculo da VCMH (Variação de Custos Médicos-Hospitalares). A B3S, ferramenta de BI da Arquitetos da Saúde, permite o acompanhamento desses dados.
Para o gestor do plano de saúde empresarial, é importante conhecer o custo assistencial do plano contratado para seus colaboradores sob duas perspectivas:
- Frequência de utilização dos serviços, que demonstra a busca dos beneficiários por tipo de serviço (quantas consultas, exames, terapias, internações os beneficiários fazem por ano) e pode oportunizar ações que ajustem comportamentos acima da média esperada
- O custo médio dos eventos, que indica o valor médio dos eventos realizados por grupo de serviços e pode ser avaliado até o nível do prestador da rede credenciada do plano, por exemplo, demonstrando se há recursos mais ou menos onerosos para cada tipo de atendimento e, até mesmo, no nível do procedimento realizado. Isso tudo porque esse indicador impacta diretamente a previsibilidade financeira da empresa e a sustentabilidade do benefício.
Como o plano de saúde é um dos maiores custos dentro do pacote de benefícios corporativos, entender sua composição permite tomar decisões estratégicas para equilibrar sua qualidade e viabilidade econômica.
Identificação de padrões
Ao conhecer o custo assistencial, o gestor pode identificar padrões de uso dos beneficiários, antecipar reajustes e adotar medidas para controlar gastos desnecessários. Além disso, essa informação possibilita avaliar se o plano contratado está adequado ao perfil dos colaboradores e se há necessidade de ajustes, como a implementação de coparticipação, redes credenciadas mais eficientes ou programas de promoção da saúde.
Outro ponto fundamental é a negociação com a operadora. Com dados detalhados sobre o custo assistencial, o gestor pode questionar reajustes, propor mudanças contratuais e buscar alternativas que garantam um melhor custo-benefício para a empresa e seus funcionários.
Dessa forma, conhecer e monitorar esse indicador é essencial para a manutenção de um plano sustentável, evitando surpresas financeiras e garantindo a continuidade do benefício sem comprometer o orçamento da empresa.
Com os dados do custo assistencial em mãos, o que fazer?
OK, já entendemos a importância de buscar os dados do custo assistencial do seu plano de saúde. Mas, com essas informações em mãos, o que fazer? Como saber se os índices estão adequados ou se algo deve ser corrigido?
Avaliar os dados do custo assistencial exige um estudo detalhado de diversos fatores que influenciam os gastos com o plano de saúde empresarial. Para saber se o custo está adequado ou se há oportunidades de otimização, o gestor pode seguir alguns passos fundamentais:
Comparação com benchmarks do mercado
O primeiro passo é comparar o custo assistencial do plano com médias do setor e de empresas de porte semelhante. Muitos desses indicadores são públicos, permitindo verificar se os gastos estão acima ou abaixo da média.
Análise da sinistralidade
A sinistralidade representa a relação entre o valor gasto com a assistência médica e o total arrecadado com as mensalidades do plano. Geralmente, um índice superior a 75% indica um custo elevado, que pode levar a reajustes altos no contrato. Caso a sinistralidade esteja muito alta, é necessário investigar quais serviços estão sendo mais utilizados e por quais motivos.
Identificação de padrões de uso
É importante avaliar quais serviços estão gerando maior impacto no custo assistencial. Para isso, o gestor deve analisar:
- Frequência de uso de consultas, exames e internações;
- Procedimentos de alto custo e suas recorrências;
- Uso de pronto-socorro versus consultas eletivas;
- Perfil dos beneficiários (idade, doenças crônicas, uso de terapias contínuas).
Esses dados ajudam a entender se há desperdícios ou oportunidades de melhorar a eficiência da utilização do plano.
Avaliação do impacto de reajustes
A cada renovação do contrato, as operadoras aplicam reajustes baseados no custo assistencial e na sinistralidade. O gestor deve analisar os percentuais de aumento nos últimos anos e verificar se estão coerentes com o histórico de uso do plano. Se o reajuste for desproporcional, pode ser necessário renegociar condições ou buscar alternativas.
Ações para controle de custos
Após identificar os principais fatores que impactam o custo assistencial, a empresa pode adotar estratégias para otimizar os gastos, como:
Programas de prevenção e promoção da saúde, reduzindo a necessidade de atendimentos médicos frequentes;
Coparticipação e franquias, para desestimular o uso desnecessário do plano;
Redes credenciadas otimizadas, priorizando hospitais e laboratórios com melhor custo-benefício;
Incentivo à telemedicina e atenção primária, evitando idas desnecessárias ao pronto-socorro.
Em suma, o custo assistencial deve ser monitorado continuamente para garantir que os gastos estejam alinhados ao orçamento da empresa e à qualidade do serviço prestado aos colaboradores. Caso os dados apontem um custo elevado ou aumentos frequentes, é essencial investigar as causas e adotar medidas para garantir um plano sustentável no longo prazo.
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Para lidar com desafios como a gestão do custo assistencial, contar com o apoio de consultorias especializadas em gestão de benefícios de saúde é uma escolha estratégica. Assim como a Arquitetos da Saúde. Temos expertise para identificar oportunidades de melhoria, negociar com operadoras e desenvolver soluções personalizadas que atendam às necessidades da empresa e de seus colaboradores.
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