O reajuste de planos de saúde ainda é uma questão que gera dúvidas entre beneficiários e contratantes, especialmente em tempos de valores elevados. Isso se deve aos diferentes critérios utilizados para os reajustes de acordo com a natureza dos planos (individual ou coletivo – empresarial ou por adesão).
Qual é o papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na definição dos reajustes? Qual é o poder dos contratantes diante de reajustes que considerarem elevados? É sobre essas e outras questões que falaremos neste texto.
Reajuste dos planos de saúde individuais
Os planos de saúde individuais são aqueles contratados diretamente pelo consumidor, pessoa física, sem intermediários. Esse reajuste é regulamentado pela ANS, que define um percentual máximo que pode ser aplicado pelas operadoras.
A partir de 2019, a ANS implementou nova metodologia para o cálculo de reajuste para os planos individuais, o Índice de Reajuste dos Planos Individuais (IRPI). Ele combina o Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA) com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), descontado o subitem “Plano de Saúde”.
O IVDA demonstra a variação das despesas assistenciais dos planos de saúde individuais. O IPCA incide sobre custos de natureza não assistenciais, como despesas administrativas. Além disso, essas variáveis têm pesos na composição total do índice: o IVDA com 80% e o IPCA com 20%.
Outra implementação trazida por meio da nova metodologia é que a fórmula do IVDA tem três componentes:
- Variação das Despesas Assistenciais (VDA)
- Variação da Receita por Faixa Etária (VFE)
- Fator de Ganhos de Eficiência (FGE)
De forma simples: a VDA é a variação dos custos médico-hospitalares, indicando os custos dos procedimentos e a demanda dos beneficiários. A VFE é um dedutor relacionado à parcela da variação de despesas das operadoras, que já é recomposta pela variação das mensalidades por mudança de faixa etária. Por fim, o FGE é um índice que transfere para os consumidores a eficiência média do setor, evitando, segundo a ANS, um modelo de repasse automático da variação de custos.
Limite estabelecido
Após a ANS determinar o índice de reajuste, as operadoras de saúde podem aplicá-lo aos planos de saúde individuais, mas sempre respeitando o limite estabelecido. Neste ano, por exemplo, o teto definido foi de 6,91%.
Esse reajuste é aplicado na data de aniversário do contrato, ou seja, no mês em que o contrato foi firmado. É importante destacar que o reajuste só pode ser aplicado uma vez ao ano, e os beneficiários devem ser informados previamente sobre o novo valor a ser cobrado.
Reajuste dos planos de saúde coletivos
Os planos coletivos se dividem em empresariais (contratados por empresas para oferecer cobertura de saúde aos seus funcionários) ou por adesão (oferecidos a grupos de pessoas que compartilham uma característica comum, como membros de uma associação ou entidade de classe).
Ainda que para os planos coletivos a ANS não determine um teto de reajuste como para os planos individuais, é importante segmentar aqui os contratos coletivos com até 29 vidas e os demais. Isso porque a ANS, por meio de regulamentação específica (Resolução Normativa 565/22), definiu uma categoria de contratos que devem ser reajustados como grupo e, por isso, merecem um destaque especial.
Reajuste do “pool de risco”
Dentro dos planos de saúde coletivos, há o grupo das empresas que compõem o “pool de risco” – pequenas e médias empresas (PME) com até 29 vidas.
Trata-se do agrupamento de contratos de empresas para o cálculo e aplicação de reajustes do plano de saúde. Ou seja: todos os contratos coletivos com essa característica são reajustados pelo mesmo índice.
Foi uma forma que a ANS encontrou para tentar equilibrar um pouco mais a equação para contratantes coletivos, mas que apresentam maior suscetibilidade a eventos de alto custo, sendo, assim, mais vulneráveis em relação aos reajustes se estivessem isolados.
Divisão pelo grupo
Quer dizer: mesmo que os beneficiários da sua empresa tenham usado pouco os serviços do plano de saúde, com uma sinistralidade baixa, o que será considerado na hora do reajuste é a taxa de sinistralidade de todo o grupo onde sua empresa está inserida, acrescido da variação dos custos médicos da operadora. Algo que pode ser explicado pela lógica do mutualismo que paira sobre o mercado de planos de saúde.
A ANS ainda dispõe na regulamentação que as operadoras devem divulgar em seus sites a relação dos contratos e seus respectivos planos que compõem o pool de risco e que, portanto, serão reajustados pelo mesmo percentual.
No caso do pool de risco, se o reajuste for muito elevado, não há muito o que fazer, mas é válida a tentativa de negociação para o caso do seu contrato apresentar uma sinistralidade equilibrada.
Mas não vamos gerar uma falsa expectativa: isso não é uma garantia, porque os reajustes são definidos de acordo com a regulamentação, o que favorece a manutenção do percentual de reajuste definido para o agrupamento.
Reajuste de contratos coletivos com mais de 29 vidas
Aqui sim podemos dizer que o reajuste é livre – ou seja: não há interferência da ANS nem uma regra estabelecida pela agência que deve ser seguida.
As operadoras de planos de saúde estabelecem cláusulas contratuais que versam sobre os reajustes anuais de mensalidades para os contratos coletivos desse porte. Basicamente, preveem uma parcela do reajuste com base na sinistralidade do contrato, que é comparada ao limite técnico estabelecido (comumente, 70% é o limite da relação entre as despesas assistenciais pagas pela operadora frente ao valor total arrecadado com as mensalidades).
Ou seja, quanto mais a sinistralidade do contrato exceder esse limite técnico, maior tende a ser o reajuste. Adicionalmente, as operadoras agregam a VCMH (Variação dos Custos Médico-Hospitalares) de sua carteira ao reajuste por sinistralidade.
Mas é claro que as operadoras estabelecem critérios “de mercado” para avaliar e definir os índices. Por meio da negociação entre operadora, corretoras, administradoras, consultorias e a contratante do plano de saúde, os percentuais de reajuste podem ser reavaliados, com base em análises específicas de utilizações pontuais, movimentações de beneficiários no contrato, implantação de modelos de regulação como coparticipação, extensão da vigência do contrato etc.
Nos planos coletivos o reajuste geralmente ocorre na data de renovação do contrato entre a empresa ou associação e a operadora de saúde.
Essa flexibilidade e a possibilidade de negociação fazem com que os reajustes dos planos coletivos possam ser mais variados e, em alguns casos, mais elevados do que os dos planos individuais.
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