Como já dissemos por aqui, o produto comercializado pela operadora de saúde é a gestão de risco. É disso que se trata o plano de saúde.
E um modelo pouco difundido para a remuneração da gestão desse risco é a modalidade de pós-pagamento, também conhecido como “plano de saúde administrado”.
Basicamente, o contratante pode escolher se paga o prêmio e deixa a despesa a cargo e risco da operadora (modelo de pré-pagamento, mais tradicional e mais difundido), ou se assume de forma direta e integral as despesas médicas realizadas (e apenas elas), com o acréscimo de uma taxa de administração (modelo de pós-pagamento).
Ainda não deu pra entender? Vamos explicar melhor.
O que é pós-pagamento do plano de saúde?
No pré-pagamento, a empresa contratante do plano de saúde paga um valor fixo mensal per capita para a operadora. Esse valor é estipulado em contrato, considerando uma série de critérios definidos em nota técnica, entre eles a média de utilização, faixa etária dos beneficiários, abrangência, acomodação hospitalar, região, etc.
Geralmente, os contratos preveem um limite de até 70% de sinistro em relação ao valor das mensalidades do contrato. Ou seja: se o conjunto de beneficiários consumisse até 70% de serviços médicos em relação ao valor que a empresa paga pelo plano dele, não haveria desequilíbrio técnico.
E essa expectativa técnica é atingida? Quase nunca. É o tal do “seguro sem teto” ao qual também já nos referimos algumas vezes por aqui.
Na verdade, a média de utilização oscila historicamente entre 82% e 84% do valor pago pela empresa contratante, o que acaba “espremendo” as margens de lucro das operadoras. Atualmente, até o primeiro semestre de 2022, esse patamar ultrapassou 88% (segundo medição da ferramenta de BI Setorial da Arquitetos da Saúde).
E quanto ao pós-pagamento?
No pós-pagamento, não há prêmio. Ou seja: não há um valor fixo a ser pago para as operadoras. O pagamento é feito posteriormente, com base nos serviços realizados no mês anterior.
A grande diferença é que a empresa só paga pelo que foi “consumido” pelos seus beneficiários. Ou quase isso, já que nessa modalidade as operadoras cobram uma taxa de administração, que costuma representar algo entre 8% a 10% do valor dos serviços utilizados.
Então compensa?
Depende. Um dos determinantes é algo chamado “desvio padrão”. As despesas médicas pagas oscilam mês a mês sobre uma média, e essa oscilação acontece em proporção maior quanto menor é o número de beneficiários e vice-versa. O contratante precisa analisar o histórico desta flutuação e estar disposto a arcar com a variação mensal das despesas.
Outro critério fundamental é o “spread” do seu atual contrato. Se seu reajuste é muito alto, ou se o valor de margem garantido pela operadora pela sinistralidade atual ou do gatilho de reajuste é muito maior que o que uma taxa de administração representaria em pós-pagamento, vale a pena a transição.
Logo, se a empresa não é grande em número de beneficiários, pode estar correndo risco justamente porque num determinado mês o custo pode ser muito alto em relação à média histórica.
Há espaço para ocupar
Até junho de 2022, segundo Portal de Dados Abertos da ANS, existiam 3.939.493 beneficiários de plano de saúde atrelados ao modelo de pós-pagamento, onde a maior volumetria, segundo a ANS, se dá em contratos a partir de 1.000 beneficiários.
Percentualmente, esse grupo representa apenas 8% do mercado. Mas é razoável supor que há espaço para crescimento do pós-pagamento. Se considerarmos o dado público disponível dos contratos por range de beneficiários, temos pelo menos 8.441.677 beneficiários de grandes empresas em pré-pagamento com potencial para a transição ao pós-pagamento, distribuídos em 2.127 contratos distintos (dados retirados da ferramenta de BI da Arquitetos da Saúde).
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