A sinistralidade é um dos indicadores de desempenho mais importantes na gestão de planos de saúde empresariais, com impacto direto nos custos e na sustentabilidade do benefício oferecido aos colaboradores. Mas, ainda hoje, muitos gestores subestimam essa métrica e acabam sendo surpreendidos por reajustes elevados e dificuldades na renovação do contrato.
Entender como os sinistros – ou seja, as despesas médicas geradas pelos beneficiários – influenciam os valores praticados pelas operadoras ajuda a tomar decisões mais inteligentes, controlar custos e garantir um plano adequado às necessidades da empresa e seus funcionários.
Neste artigo, vamos explorar o que é a sinistralidade, como ela afeta o equilíbrio financeiro do plano e quais medidas podem ser adotadas para gerenciá-la de forma eficaz.
O que é sinistralidade?
A sinistralidade é o índice que mede a relação despesa / receita de uma carteira composta pela massa de beneficiários que utilizam serviços médico-hospitalares.
Vamos explicar melhor com um exemplo hipotético que sempre gostamos de usar. Suponha que uma empresa paga à sua operadora, em prêmios ou receita, R$ 100.000 por mês. Os contratos com as operadoras geralmente preveem que os colaboradores podem gastar até 70% do prêmio em serviços ou despesas médicas todos os meses.
Ou seja: R$ 70.000. Isso é o sinistro dentro do limite esperado. Os outros R$ 30.000 são usados pela operadora de forma resumida para despesas administrativas, comerciais e a sua própria margem de lucro.
Mas… nem sempre os beneficiários do contrato da empresa gastam apenas os R$ 70.000 previstos em contrato. Na verdade, quase sempre gastam mais – em média, historicamente essa taxa no Brasil varia de 82% a 84% do valor do contrato. Mas pode ser bem maior. Essa relação é o que chamamos de “sinistralidade”.
Quer dizer: o contratante paga por 70%, mas usa 84% (em média). Esses 14 pontos percentuais são o excedente da sinistralidade. A operadora tenta recuperar esse déficit na forma de reajuste do contrato, permitido uma vez ao ano, muito embora os contratos coletivos empresariais acima de 29 vidas prevejam negociação do reajuste e esse percentual possa ser reduzido eventualmente.
Conheça a sua sinistralidade
Conhecer a sinistralidade do contrato de plano de saúde empresarial é essencial para garantir a sustentabilidade do benefício, controlar custos e evitar reajustes inesperados. Quando a sinistralidade está elevada, a operadora pode aplicar reajustes significativos, tornando o benefício mais oneroso para a empresa.
Além disso, acompanhar esse indicador permite que gestores identifiquem padrões de uso, desenvolvam estratégias para um consumo mais consciente dos serviços de saúde (com campanhas de conscientização, por exemplo) e negociem melhores condições contratuais.
Ações como programas de promoção à saúde, redesenho do plano médico e incentivo ao uso racional dos atendimentos podem contribuir para equilibrar a sinistralidade e garantir um plano de saúde sustentável e eficiente para colaboradores e empresa.
Aqui, cabe um alerta: a sinistralidade alta é geralmente vista como um problema, mas na verdade é apenas um sintoma. Ela não é causa, mas sim consequência. Se a sinistralidade está muito alta, é porque pode haver um desequilíbrio no contrato. Pode ser necessário fazer ajustes nas coberturas, abrangência ou política de reembolso, por exemplo.
Pensando apenas em custo, muitas vezes, mais vale pagar uma mensalidade maior para adequar o produto ao uso de seus beneficiários do que buscar um produto com mais compatível ao perfil de utilização dos beneficiários e estabelecer uma cultura de gestão dos custos, a fim de evitar os sofrimentos na hora do reajuste..
Uso racional
Embora qualquer ação no sentido de promover o uso racional do plano de saúde pelo colaborador e seus dependentes seja válida, é preciso saber até onde o gestor pode ir. Cuidar da saúde é uma responsabilidade que será sempre do indivíduo.
Mas isso não impede que a empresa crie programas de estímulo ao cuidado com a saúde e bem-estar. Desde que ela, também, aja de forma a preservar a saúde dos colaboradores, sem jornadas excessivas, por exemplo.
Além disso, algumas empresas possuem ambulatórios que podem contribuir e reforçar a cultura do uso consciente. Mas independente de ter ou não este recurso, alguns assuntos para a comunicação do cuidado consciente seriam:
- Incentivar hábitos saudáveis;
- Estimular que o beneficiário busque consultas com foco em prevenção;
- Utilização criteriosa do pronto-socorro (que pode se desdobrar em outros eventos mais custosos para o plano)
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Para lidar com desafios como a gestão da sinistralidade, contar com o apoio de consultorias especializadas em gestão de benefícios de saúde é uma escolha estratégica. Assim como a Arquitetos da Saúde. Temos expertise para identificar oportunidades de melhoria, negociar com operadoras e desenvolver soluções personalizadas que atendam às necessidades da empresa e de seus colaboradores.
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