A segmentação assistencial, no contexto dos planos de saúde, foi estabelecida pela legislação do setor para organizar o atendimento médico oferecido pelos produtos das operadoras, categorizando a composição das coberturas previstas pelo plano contratado.
Esse processo permite que os beneficiários tenham acesso a cuidados específicos e direcionados às suas necessidades. Ou seja: a segmentação busca equilibrar as necessidades dos pacientes e os custos dos produtos.
As segmentações assistenciais estão intimamente ligadas ao que se convencionou chamar de “cobertura” dos planos de saúde. E aí os conceitos começam a se misturar. Isso porque a cobertura propriamente dita diz respeito ao Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), aquela lista de procedimentos que todo plano deve oferecer.
Enquanto a segmentação assistencial define o tipo de serviço médico que o contratante de plano de saúde terá à disposição. E, a partir dela, o Rol da ANS pode ficar “maior” ou “menor”.
O que é segmentação assistencial?
A segmentação assistencial nada mais é que a divisão dos serviços que são oferecidos em cada tipo de plano de saúde. Ele é dividido nos seguintes conjuntos de serviço principais: Ambulatorial, Hospitalar, Odontológico ou Plano referência (explicaremos melhor cada um deles abaixo). Além disso, a segmentação Hospitalar ainda pode ser sem ou com obstetrícia.
Os conjuntos não são excludentes. Ou seja: você não precisa escolher apenas uma segmentação na hora de fazer o seu contrato. Dessa forma, podemos classificar as segmentações em combinações, das mais simples às mais completas:
- Ambulatorial
- Hospitalar sem obstetrícia
- Hospitalar com obstetrícia
- Exclusivamente Odontológico
- Ambulatorial + Odontológico
- Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia
- Referência
- Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
- Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
- Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
- Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
- Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
Entenda as segmentações assistenciais
Quer dizer: a combinação entre as segmentações cria essas 12 possibilidades de “pacotes” existentes na hora de escolher a cobertura de um plano de saúde. Vamos falar melhor sobre cada uma delas.
Ambulatorial
Essa cobertura é mais “básica”. E, por excluir eventos de internação, tende a ser mais barata. Inclui serviços de saúde como consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e outros procedimentos ambulatoriais não internados.
Nessa segmentação, os atendimentos de emergência estão limitados a um período de 12 horas a partir do momento do atendimento. Ou seja: não há cobertura de diárias para internações.
Além disso, cabe ao beneficiário assumir a responsabilidade pelos procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, mesmo que realizados na mesma unidade de prestação de serviços e em um período inferior a 12 horas.
Cobertura Hospitalar sem Obstetrícia
Oferece serviços apenas em regime de internação hospitalar, com exceção da atenção ao parto. Conforme a legislação, não é permitido estabelecer limites de tempo para internação. A acomodação hospitalar nessa segmentação pode acontecer em padrão enfermaria ou quarto privativo.
Se o atendimento de emergência ocorrer durante o período de carência do plano, a cobertura será equivalente à do plano ambulatorial, sem a cobertura de internações que ultrapassem as primeiras 12 horas.
Cobertura Hospitalar com Obstetrícia
Nessa segmentação, além do regime de internação hospitalar, também está incluída a atenção ao parto. É garantida, ainda, a cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto. A acomodação hospitalar nessa segmentação pode acontecer em padrão enfermaria ou quarto privativo.
Em caso de necessidade de assistência médico-hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes no período de carência, a operadora deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.
Plano de Referência
Instituído pela Lei nº 9.656/98, o Plano Referência engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, mas com acomodação em enfermaria. O atendimento de urgência e emergência deve ser integral após as 24 horas da sua contratação.
Odontológico
Essa segmentação garante atendimento odontológico completo, incluindo consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames complementares e tratamentos realizados em ambiente ambulatorial.
Quando relacionados a um evento de plano de saúde, esses procedimentos são solicitados pelo cirurgião-dentista assistente para complementar o diagnóstico do paciente, seguindo o Rol de Procedimentos da ANS.
Como escolher a segmentação ideal para minha empresa?
Lembra que no início do texto mencionamos que o Rol da ANS pode ficar maior ou menor de acordo com a segmentação escolhida? Por exemplo: se eu contrato uma segmentação apenas ambulatorial, a operadora não terá custos de internação na carteira. E essas despesas, de forma geral, representam aproximadamente metade dos custos de saúde de qualquer população tratada.
Ou seja: essa escolha impacta diretamente no custo assistencial e portanto pode ser uma oferta de valor mais acessível do plano de saúde para a sua empresa.
Da mesma forma, se a segmentação escolhida for a mais completa possível Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia + Odontológico, o plano terá que cumprir todas as possibilidades previstas no Rol de Procedimentos obrigatórios da ANS, mas sabendo que o custo deste plano será maior.
Cuidado com o “diferencial”
É importante considerar que muitas vezes, no contrato da operadora, a descrição dos procedimentos cobertos não é um diferencial se estes já pertencem ao Rol da ANS. Os diferenciais seriam somente aqueles que estivessem fora do rol, por exemplo, cirurgias plásticas estéticas.
De modo geral, é preciso que os gestores tenham conhecimento de seu público de beneficiários. Quais são suas necessidades? Além disso, a empresa deve saber exatamente onde quer chegar com sua política de benefícios.
Notas adicionais
A segmentação que lidera a contratação de planos de saúde é a Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (cerca de 90% do total). No tipo de contratação coletivo empresarial, atinge quase 95% do total de beneficiários. E isso não é por acaso.
As empresas sempre optaram pela segmentação mais completa. Isso acabou diminuindo muito a oferta de planos ainda ativos de comercialização para as outras segmentações. A comparação do beneficiário sobre o que é um plano de saúde está muito solidificada em sua mente.
Entretanto, levando em consideração os altos custos e reajustes acima da inflação, empresas têm pensado em maiores downgrades do plano de saúde. Pode ser realmente que, para alguns contextos específicos, em regiões que, por exemplo, tenham uma boa rede pública hospitalar, um plano sem segmentação ambulatorial seja suficiente.
Ou, ainda, uma pequena empresa com beneficiários de idade média mais elevada pode não se interessar por cobertura obstétrica.
Uma coisa é certa. Na maioria das vezes é necessário perguntar à sua operadora sobre a existência dessas segmentações disponíveis em seu portfólio de planos ativos para comercialização.
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