A forma como os planos de saúde são fiscalizados no Brasil está passando por mudanças relevantes a partir deste ano. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) implementou um novo modelo de fiscalização que altera a maneira como as operadoras serão monitoradas e punidas em casos de irregularidades.
Para gestores responsáveis por planos de saúde empresariais, a mudança merece atenção. Embora a fiscalização seja direcionada às operadoras, seus efeitos tendem a impactar diretamente a relação com empresas contratantes e beneficiários, principalmente em temas como negativas de cobertura, prazos de atendimento, rede credenciada e gestão de reclamações.
Na prática, o novo modelo busca tornar a fiscalização mais preventiva e baseada em dados, com maior uso de monitoramento de indicadores e análise de padrões de reclamações. Ao mesmo tempo, as penalidades financeiras serão gradualmente ampliadas, aumentando o risco regulatório para as operadoras que não corrigirem problemas recorrentes.
Nos próximos tópicos, veremos o que muda na fiscalização, como o novo modelo funciona e quais impactos práticos podem surgir para quem administra planos de saúde corporativos.
Da fiscalização reativa à atuação preventiva
A mudança na forma de fiscalização decorre da Resolução Normativa nº 623/2024, que instituiu novas regras para o relacionamento entre operadoras e beneficiários. A norma entrou em vigor gradualmente a partir de junho de 2025, e integra um conjunto de medidas regulatórias que reorganizam a atuação fiscalizatória da agência.
Tradicionalmente, a fiscalização da ANS era predominantemente reativa. Em grande parte dos casos, a atuação da agência ocorria após o registro de reclamações por beneficiários ou a identificação de uma infração específica, que então gerava um processo administrativo e eventual aplicação de penalidades.
Esse modelo tinha como foco principal a apuração e punição de irregularidades já ocorridas. Embora importante para responsabilizar as operadoras, ele tinha limitações na prevenção de problemas estruturais, especialmente quando as falhas se repetiam em diferentes contratos ou regiões antes de serem identificadas formalmente.
Prevenção e monitoramento
Com o novo modelo de fiscalização, a agência busca mudar essa lógica. A proposta é adotar uma abordagem mais preventiva e baseada em monitoramento , inspirada no conceito de regulação responsiva. Isso significa que a atuação regulatória passa a combinar diferentes instrumentos: orientação, indução de boas práticas e, quando necessário, sanções.
A ideia é identificar padrões de comportamento e riscos regulatórios com antecedência, permitindo que as operadoras corrijam falhas antes que elas se transformem em processos sancionadores ou em grandes volumes de reclamações.
Para quem gerencia planos de saúde empresariais, essa mudança tende a aumentar a importância de indicadores como volume de queixas, qualidade do atendimento e resolutividade das demandas, que passam a ser acompanhados de forma mais estratégica pela regulação.
Principais mudanças na fiscalização
O novo modelo de fiscalização traz mudanças operacionais importantes na forma como a agência acompanha e intervém na atuação das operadoras. Algumas dessas alterações têm impacto direto na dinâmica de relacionamento entre operadoras, empresas contratantes e beneficiários.
Fiscalização mais preventiva
A agência passa a atuar com maior foco na prevenção de irregularidades. Em vez de agir apenas após a consolidação de problemas, o novo modelo busca identificar sinais de risco com antecedência, permitindo que as operadoras ajustem processos antes que as falhas se transformem em infrações formais.
Uso mais intensivo de dados e monitoramento de padrões
A fiscalização passa a considerar padrões de comportamento das operadoras, com análise mais sistemática de indicadores e do volume de reclamações registradas pelos beneficiários. Isso permite identificar problemas recorrentes ou tendências que indiquem falhas operacionais ou assistenciais.
Análise de reclamações por amostragem
Uma das novidades é a possibilidade de analisar reclamações de forma agrupada ou por amostragem. Na prática, isso permite que a agência investigue um conjunto de casos semelhantes ao mesmo tempo, o que tende a tornar a fiscalização mais ágil e focada em problemas estruturais.
Ações planejadas de fiscalização
A agência poderá realizar ações direcionadas para determinados temas ou tipos de irregularidade que estejam gerando maior impacto no setor. Isso significa que algumas práticas das operadoras poderão ser alvo de fiscalizações específicas ao longo do tempo.
Aumento gradual das multas
Outra mudança relevante é a atualização dos valores das penalidades financeiras. As multas aplicadas às operadoras serão ampliadas gradualmente nos próximos anos, podendo alcançar valores significativamente superiores aos atuais. O objetivo é aumentar o efeito dissuasório das sanções e incentivar a correção mais rápida de falhas.
Para empresas que administram contratos corporativos de planos de saúde, essas mudanças tendem a tornar ainda mais relevante o acompanhamento da qualidade do serviço prestado pela operadora, já que volumes elevados de reclamações ou problemas recorrentes podem gerar impactos regulatórios e operacionais mais rápidos.
O que continua sendo fiscalizado
Apesar das mudanças na forma de atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, os temas centrais da fiscalização permanecem os mesmos. O novo modelo altera principalmente a estratégia de monitoramento e intervenção, mas não os direitos dos beneficiários nem as obrigações das operadoras. Entre os principais pontos que continuam sendo acompanhados pela agência estão:
- Cobertura assistencial: Cumprimento do rol de procedimentos obrigatórios e respeito às regras de cobertura previstas no contrato.
- Negativas de atendimento: Justificativa adequada para recusas de cobertura e transparência na comunicação com o beneficiário.
- Prazos de atendimento: Cumprimento dos prazos máximos para consultas, exames e procedimentos estabelecidos pela regulamentação.
- Rede credenciada: Disponibilidade e qualidade da rede de prestadores, garantindo acesso efetivo aos serviços contratados.
- Cumprimento contratual: Respeito às condições do plano, incluindo carências, reajustes e regras de utilização.
Para gestores de planos de saúde empresariais, isso significa que os pontos que mais geram reclamações continuam sendo exatamente aqueles que concentram a atenção da fiscalização. O que muda é que, com o novo modelo, padrões recorrentes nesses temas podem ser identificados mais rapidamente e desencadear ações regulatórias de forma mais ágil.
Impactos esperados para o setor e o que observar na prática
A mudança no modelo de fiscalização da ANS tende a produzir efeitos relevantes na dinâmica do setor de saúde suplementar nos próximos anos. Para as operadoras, o novo ambiente regulatório aumenta a pressão por gestão mais eficiente das demandas dos beneficiários, maior controle de processos e monitoramento constante de indicadores operacionais.
Um dos reflexos esperados é o fortalecimento das estruturas de compliance, auditoria e gestão de reclamações, já que padrões recorrentes de problemas passam a ser detectados com maior rapidez. Na prática, operadoras que demorarem a corrigir falhas ou que apresentarem volumes elevados de queixas podem se tornar alvo de ações fiscalizatórias mais direcionadas.
Para empresas que oferecem planos de saúde aos colaboradores, o novo modelo pode trazer dois efeitos principais. De um lado, há uma tendência de maior atenção das operadoras à qualidade do atendimento e à resolutividade das demandas dos beneficiários. De outro, o aumento do risco regulatório pode levar as operadoras a revisar processos, fluxos de autorização e critérios de análise de cobertura.
Ou seja: gestores de benefícios passam a ter um papel ainda mais importante no acompanhamento do desempenho do plano de saúde contratado. Monitorar indicadores como volume de reclamações, tempo de resolução de problemas e qualidade da rede assistencial pode ajudar a antecipar ajustes necessários na gestão do contrato.
Conheça a Arquitetos da Saúde
A Arquitetos da Saúde é uma consultoria especializada em gestão de planos de saúde, com um pacote de serviços completo para te auxiliar a administrar os benefícios da sua empresa com a maior eficiência possível.
Fale conosco para saber mais sobre nossas soluções.