A coparticipação deixou de ser uma tendência e se tornou uma realidade nos planos de saúde. Hoje, segundo dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), 49,1% dos beneficiários de planos de saúde em todo o Brasil são coparticipados, segundo dados do Portal de Dados Abertos depurados pelo BI (Business Intelligence) da Arquitetos da Saúde. 

O número sobe para 55,79% se considerarmos também as franquias (explicamos o conceito abaixo).

Um dos motivos da adesão significativa é econômico. Tanto para planos individuais quanto corporativos, a coparticipação barateia as mensalidades de forma significativa. Na maioria dos casos o beneficiário paga um valor fixo ou uma porcentagem de procedimentos de baixo custo realizados, com uma série de regras para serem obedecidas.

Que regras são essas? Como a coparticipação funciona exatamente? Em que situação adotar a coparticipação pode ser vantajoso, tanto para empresas quanto para pessoas físicas? São essas respostas que traremos neste artigo!

O que é coparticipação?

A coparticipação é um valor pago pelo beneficiário quando ele utiliza um serviço coberto pelo plano de saúde. No caso dos planos corporativos, a empresa patrocina 100% ou a maior parte do custo com a mensalidade e os colaboradores devem pagar uma parcela quando utilizarem determinados procedimentos. Essa arrecadação pode ser revertida para a operadora como um redutor de sinistralidade, ou então a empresa pode ficar com o montante.

Em geral a cobrança pode ser feita sobre eventos ambulatoriais de menor valor que não sejam um impeditivo financeiro ao uso, tais como consultas, exames, atendimentos ambulatoriais e tratamentos. Ou seja: a conta do plano de saúde é “rachada” entre a empresa e o beneficiário.

Qual é o limite da cobrança?

Para adotar a coparticipação, é preciso seguir uma série de regras definidas pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 08, de 3 de novembro de 1998. Algumas são bastante claras, e algumas são, de certa forma, vagas e abrem margem para interpretações equivocadas.

Por exemplo, a que determina o valor do desconto para o beneficiário para cada procedimento. Simplesmente não há um limite definido, mas apenas uma recomendação da ANS para que esse desconto não seja maior que 30% – para alívio de todos, é um índice que as operadoras costumam respeitar.

Aqui cabe uma observação importante: em 2018, pela Resolução Normativa nº 433, a ANS proibiu a cobrança de coparticipação em mais de 250 procedimentos e definiu o limite de 40% para a cobrança.

Houve uma forte pressão de setores que entenderam que o aumento da porcentagem prejudicaria os trabalhadores. E as mudanças foram revogadas pela Resolução Normativa nº 434, antes mesmo que a nº 433 entrasse em vigor.

As regras

As regras gerais para a coparticipação são as seguintes:

• A operadora é obrigada a informar claramente as taxas e regras de utilização da coparticipação;
• O beneficiário não pode pagar 100% do valor do procedimento de saúde;
•  A operadora é livre para definir a taxa de coparticipação de cada procedimento, mas a ANS recomenda o percentual de até 30%;
• A coparticipação pode ser cobrada em qualquer procedimento ambulatorial.

Nem sempre a cobrança é por uma porcentagem do valor do procedimento. E no caso de internações, por exemplo, quando ocorre, o valor cobrado é fixo e a denominação correta passa a ser “franquia”. Exames realizados durante o período de internação também não podem ser cobrados à parte, ficando no mesmo valor fixo determinado em contrato.

A coparticipação compensa sempre?

É uma pergunta bem complexa, e a resposta precisa ser dividida. Para planos corporativos, a resposta imediata é que sim. A economia ao adotar a coparticipação é significativa não só pelo valor menor da mensalidade mas também pelo uso mais consciente dos serviços pelo colaborador.

O modelo pode ser vantajoso para os dois lados se o funcionário tiver um perfil de utilizar de forma criteriosa o plano de saúde. Neste caso, pensando na retenção de talentos, é possível oferecer um plano com uma rede credenciada maior, mas com a coparticipação.

Ou seja: o perfil do beneficiário fala sempre mais alto. Se o funcionário for idoso ou um paciente com doença crônica, a escolha pode não compensar dado o uso frequente de serviços médicos, sem contar a justa necessidade de maior uso para controle do tratamento ou prevenção. Uma alternativa inteligente neste caso é da empresa não cobrar coparticipação de beneficiários que tenham a recomendação de realizar exames de forma preventiva e recorrente.

Consulte um especialista

Diante de tantas possibilidades, o ideal é sempre contar com a ajuda de especialistas na hora de definir a adesão a um plano com coparticipação.

A consultoria da Arquitetos da Saúde é capaz de verificar se o modelo é a melhor escolha para a sua empresa, além de ajudar a fazer uma eventual transição sem traumas.

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