O rol de procedimentos obrigatórios para planos de saúde virou alvo de debate. Desde que o STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu que o rol é taxativo, e não exemplificativo, uma série de movimentações têm ocorrido para reverter (ou manter) o veredito.

Mas o que de fato é rol? Quando ele foi instituído? Como é atualizado? E, principalmente, onde acessá-lo para saber se determinado procedimento médico é obrigatório? É sobre isso que falaremos neste artigo.

A origem do rol

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Essa cobertura mínima obrigatória é válida para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, após a instituição da Lei 9.656 de 1998, a Lei dos Planos de Saúde.

O primeiro rol de procedimentos estabelecido pela ANS foi o definido pela Resolução de Conselho de Saúde Suplementar ainda em 1998. 

Como o rol é atualizado?

Até 2020, a revisão da lista era feita a cada dois anos, mas a partir daquele ano passou a ser realizada a cada seis meses. Isso significa que os procedimentos só eram incluídos ou eventualmente excluídos do rol em um período determinado.

Em julho de 2022, uma nova mudança: as propostas de atualização das coberturas obrigatórias para os planos de saúde regulamentados passaram a ser recebidas e analisadas de forma contínua, com uma grande revisão semestral dos procedimentos.

Ou seja: novos procedimentos obrigatórios podem ser incluídos no rol a qualquer momento, desde que aprovados pela equipe técnica da ANS, de acordo com a complexidade e relevância das demandas.

Como pesquisar?

A última atualização do rol foi publicada em junho de 2022, com a inclusão de novos procedimentos que passam a ser obrigatórios a partir de outubro deste ano. Ou seja: se forem consultados antes da data de vigência, os procedimentos ainda não constarão como obrigatórios.

Para consultar o rol, há dois caminhos.

1. Acessar o anexo com todos os procedimentos listados em um arquivo em PDF, clicando aqui.
2. Acessar o portal de consulta do rol na ANS, mais funcional, clicando aqui.

Na interface mais amigável (2), fica mais fácil descobrir se determinado procedimento deve ser coberto pelo plano de saúde.

Primeiro, selecione as características que são cobertas pelo seu plano: “Consulta/Exames”, “Internação”, “Parto” e/ou “Odontologia”, e clique em “continuar”;

Escreva no quadro o nome do procedimento que você quer verificar se está incluído no seu plano e clique em “OK”. Selecione, entre os resultados, a opção que deseja consultar e clique em “continuar”;

Na tela, vai aparecer se o procedimento é ou não de cobertura obrigatória do plano informado.

Meu tratamento não está no rol, e agora?

Tanto a Lei dos Planos de Saúde quanto a decisão do STJ preveem exceções para procedimentos que não constam no rol.

Se não houver substituto terapêutico pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico, desde que preenchidos alguns requisitos:

• Não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;
• Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
• Haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;
• Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

O que está em discussão neste momento?

Em decisão recente, o STJ entendeu que o rol de procedimentos é taxativo, ou seja, o rol de coberturas é o limite da responsabilidade de atendimento das operadoras de plano de saúde. 

Mas, no início de agosto, foi tramitado e aprovado nas comissões especiais da Câmara dos Deputados projeto de lei n° 2033/22, que pretende alterar esse entendimento e torná-lo apenas exemplificativo. Ou seja: se um médico prescrever qualquer procedimento que seja reconhecido pela Anvisa ou com embasamento científico, ele será automaticamente coberto. 

O projeto segue agora para apreciação do Senado Federal, o que deve ocorrer no final de agosto. Claro que esse projeto traz consigo uma série de polêmicas já discutidas em outros artigos do nosso blog, mas, em suma, podemos dizer que da forma como está posto, os benefícios aos consumidores parece duvidoso já que isso acarretará em aumento de custos dos planos coletivos e até mesmo dos planos individuais. 

Parece que o anseio mais recente da sociedade começa a distanciar o conceito suplementar do plano de saúde, já que da forma como está ele excederá em muito o rol de coberturas do próprio SUS. 

Pesa ao Senado analisar com muito cuidado se isso não causará uma retração no mercado de plano de saúde em função do quase certo aumento de preços a médio prazo, causando ainda mais custos e lotação do SUS.

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